Anestezija kod dece

Za bezbedne operacije novorođenčadi i odojčadi

Na operacionom stolu je pacijent koji tek što je došao na svet, a očekuje ga duga i teška hirurška intervencija. Njegov život je najsigurniji u rukama iskusnih dečjih lekara specijalista među kojima poseban značaj ima dečji anesteziolog. O izazovima ove specifične medicinske discipline govori prim. dr Ivanka Janković, pedijatrijski anesteziolog sa višedecenijskim iskustvom.

Davanje anestezije novorođenčetu koje je došlo na svet samo nekoliko sati ranije gotovo da je spektakularan događaj. Na operacionom stolu je u svakom smislu sićušno, krhko, nesazrelo i osetljivo stvorenje, a anesteziolog treba da ubaci cevčicu u njegovu arteriju milimetarskih dimenzija, ili da iglom uđe pod kožu na samo milimetar od pluća koja tek što su počela da dišu. Ili, da svega 10 mililitara fiziološkog rastvora daje tokom puna dva sata anesteziranja! 

Pedijatrijska anesteziologija je zaista veoma specifična oblast, svedoči, nakon više od tri decenije bavljenja tim izuzetno teškim i složenim poslom, primarijus dr Ivanka Janković, specijalista za dečju anesteziologiju i reanimatologiju. Govoreći o heterogenosti dečje anesteziologije, prim. dr Janković kaže da je jedan od njenih najmlađih pacijenata bio uzrasta od tri i po sata, dok je najstariji imao 16 godina; najlakši je bio težak svega 1300 gr, a najteži čak 165 kg. Kao posebnu specifičnost dečje anesteziologije, ona navodi podatak da je rizik od nastanka komplikacija, u odnosu na anesteziju odraslih, u pedijatrijskoj anesteziji po nekim statistikama trostruko veći, a po nekim mišljenjima i mnogo više puta.  

Neonatalna i anestezija odojčeta

Višestruko uvećanje rizika u pedijatrijskoj anesteziji prevenstveno se odnosi na najmlađe pacijente, iz sasvim logičnih razloga. Naglašena vulnerabilnost je osobenost neonatalnog uzrasta zato što je reč o novorođenima koji prolaze tranziciju iz intrauterinog života u život van majke. U tom periodu velikih promena koji počinje s prvim danima začeća a završava se značajno posle rođenja, mnogi organski sistemi novorođenčadi postepeno sazrevaju i prirodno je da su oni posebno osetljiva populacija. Takođe, osim što su to vrlo mali pacijenti sa velikim anatomskim, fiziološkim i farmakološkim specifičnostima, oni najčešće bivaju podvrgavani najtežim operacijama zato što uglavnom pate od kongenitalnih anomalija koje se hirurški leče baš u prvim danima života. Bilo da je reč o operacijama srca, mozga ili torako-abdominalnim zahvatima, po pravilu su to veoma složene i velike hirurške intervencije, pa otuda i znatno veći rizik za pojavu ozbiljnih komplikacija. 

Odojčad - deca u starosnoj grupi od navršenih mesec do godinu dana -  takođe su veoma osetljiva populacija. Anestezija i u tom dobu zahteva veoma brižan i pažljiv pristup, pre svega zbog osetljivosti respiratornog sistema koji je još neadaptiran i visoko reaktivan. Najmlađi su, takođe, vrlo osetljivi na gubitak temperature, pa se operacije izvode u termoneutralnoj atmosferi (višoj od uobičajene), a greju se i infuzioni rastvori i smeše anestetičkih gasova koji im se daju. I pored svih tih mera, osetljivost ovog uzrasta je takva da uvek postoji opasnost od rashlađivanja deteta, kao i druge komplikacije. 

Hirurško lečenje novorođenčadi i neonatalna anestezija i anestezija odojčeta treba da se obavljaju isključivo u visokospecijalizovanim centrima koji imaju svu neophodnu opremu, kao i stručnjake, okupljene u tim, koji su koncentrisani na rešavanje problema dečje anestezije. Pedijatrijski anesteziolog nije dovoljan da rešava sve probleme anestezije tako osetljivog pacijenta, kaže prim. dr Janković. Neophodno je da sarađuje sa neonatologom, sa neonatalnim hirurgom i drugim stručnjacima, u pripremi i tokom operacije, a vrlo često i u intenzivnoj terapiji nakon operacije.

Pacijent u školskom uzrastu

            Ipak, najveći broj pacijenata koji zahteva dečju anesteziju pripada predškolskom i školskom uzrastu, i grupi adolescenata. Sa gledišta anesteziologa, i adolescenti, iako fizički već gotovo odrasli, po mnogim osobenostima još uvek su deca. Prim. dr Janković kaže da su to pacijenti koji su u suštini zdravi i lepo negovani, nemaju hronične bolesti kao odrasli, i najčešće im nisu potrebne složene operacije. Najveći broj hirurških intervencija u tom uzrastu predstavljaju manji zahvati kao što su operacije krajnika, ingvinalne hernije ili slepog creva, saniranje manjih povreda... U tom uzrastu, rizik od eventualnih komplikacija apsolutno je isti kao i kod zdrave odrasle osobe. Prim. dr Janković naglašava da kod starije dece ne postoji ni veći rizik dečje anestezije per se, ni veći rizik od komplikacija u poređenju sa bilo kojom drugom grupom pacijenata, pod uslovom da anesteziju vodi iskusan pedijatrijski anesteziolog. 

U praksi se pokazalo, dodaje doktorka Janković, da smanjenju učestalosti nastanka komplikacija u dečjoj anesteziji najviše doprinosi upravo pomenuta pojedinačna mera - da dečju anesteziju vode isključivo anesteziolozi subspecijalizovani za pedijatrijsku anesteziologiju. Takođe, medicina zasnovana na činjenicama (Evidence Based Medicine) pokazala je da bezbednosti dečje anestezije znatno doprinosi i preoperativna vizita. Opšta procena stanja pacijenta koji će biti anesteziran - lekarski pregled i razgovor sa detetom koji će ublažiti njegov strah od nepoznatog, kao i izgradnja poverenja između lekara i mladog pacijenta - od velikog je značaja za uspešnost hirurške intervencije. U pripreme za hirurško lečenje obavezno spada i premedikacija, odnosno davanje leka koji će delovati umirujuće na pacijenta, ali dr Janković smatra da je preoperativno upoznavanje s pacijentom važnije od toga pa uvek nastoji da deci, u skladu s njihovim uzrastom, vrlo iskreno odgovori na sva pitanja koja oni obično postavljaju - od onog da li “mama može da ostane”, do pitanja starije dece o ožiljcima i rizicima operacije.

Istraživanja i novi trendovi

U pedijatrijskoj anesteziji se koristi isti spektar lekova koji se primenjuje u anesteziji odraslih, ali se istovremeno sve više podstiču ispitivanja koja bi trebala da potvrde da li će to i ubuduće biti tako. U pedijatrijskoj anesteziologiji se, naime, najviše razmišlja o mogućem uticaju anestetika na moždane strukture najmlađih pacijenata. Neurološki razvoj ne završava se rođenjem, i veoma je intenzivan baš u prvim nedeljama i mesecima života, pa se s pravom postavlja pitanje: da li postoji mogućnost da anestetici poremete neurološko sazrevanje, odnosno da se kao posledica njihovog delovanja kasnije ispolje poremećaji ponašanja, memorisanja, deficit pažnje, možda i intelektualnog razvoja? Brojna ispitivanja koja se time bave još su u toku, ali preliminarni rezultati najozbiljnijih studija nagoveštavaju ohrabrujuće rezultate i za pedijatrijske anesteziologe i za roditelje kad je reč o uobičajenim i kraćim hirurškim intervencijama. O složenim uticajima ponavljanih i dugotrajnih anestezija, anestezije pri fetalnoj hirurgiji, kao i dugotrajnim sedacijama u odeljenjima intenzivne terapije, istraživanja se takođe nastavljaju. 

Prim. dr Janković još napominje da dečju anesteziju, uprkos tome što se u njoj koristi isti spektar lekova kao kod odraslih, nikako ne treba posmatrati kao “umanjenu” anesteziju odraslih - umanjene doze, umanjene veličine, opremu koja je manja, i slično - zato što je to potpuno specifičan tip anestezije. Ona, s jedne strane, mora da bude prilagođena uzrastu, ali s druge strane i specifičnim patofiziološkim dešavanjima zbog kojih je operacija potrebna. 

            Ono što bi se moglo nazvati trendom u savremenoj pedijatrijskoj anesteziologiji jeste monitorovanje (nadgledanje, praćenje) funkcija sve više organskih sistema, pored onih vitalnih. Dečji anesteziolozi danas nastoje da prate šta se u svakom trenutku anesteziranja dešava sa svakom organskom funkcijom koja može da se beleži - sa pulsom, sa pritiskom, sa količinom kiseonika u krvi, sa količinom ugljendioksida u izdahnutom vazduhu, pa i sa dubinom anestezije. U novije vreme je shvaćeno da dubina anestezije - nivo budnosti tokom operacije - predstavlja važan kriterijum za procenu njenog kvaliteta, dodaje dr Janković. Takozvani bispektralni indeks je metoda koja omogućava merenje dubine anestezije, što pruža mogućnost da se napravi bolji izbor i odredi preciznija doza anestetika potrebnog da dubina sna bude optimalna, u okviru raspona koji su danas dosta precizno određeni. 

            Trend je, takođe, da se i u pedijatrijsku anesteziju uvode neinvazivni postupci, odnosno da se na najmanju moguću meru svedu one metode koje zahtevaju neki agresivni postupak kao što je ulaženje u arteriju, centralnu venu i slično. U skladu s tim, na primer, umesto uobičajenog endotrahealnog tubusa (cevčica za disanje koja se ubacuje u traheju) sve  se češće koristi, u skoro 80 do 90 odsto dečjih anestezija, laringealna maska, koja se postavlja u donji deo ždrela sa otvorom usmerenim prema dušniku, čime se izbegava iritirajuće ulaženje u dušnik. U anesteziološke postupke koji su manje agresivni prim. dr Janković ubraja i kombinovanje regionalne i opšte anestezije, jer se na taj način smanjuju pojedinačne doze svakog od anestetika, a oni svojim sinergističkim delovanjem utiču da se sa manjim dozama postiže bolji anestezioni efekat; smanjenjem njihovih doza smanjuje se i mogućnost pojave neželjenih efekata. 

Sigurnost i komfor

Komfor i bezbednost pacijenta su imperativi savremene pedijatrijske anestezije, počevši od već pomenute preoperativne vizite i dogovora lekarskog tima kako će anestezija biti vođena, preko omogućavanja roditeljima da prisustvuju uvođenju deteta u anesteziju, pa do korišćenja lokalnih anestetika za obezboljavanje uvođenja igle u venu na nadlanici... 

Gotovo potpunoj bezbednosti i komforu anestezije doprinosi ne samo stalni monitoring svih vitalnih životnih funkcija tokom operacije već i posleoperativna analgezija koja se planira još pre ulaska u operacionu salu. Pri odabiru anestetika, u skladu sa procenom kakav se bol očekuje u posleoperativnom toku, u posleoperativnoj analgeziji se vrlo često koristi i regionalna anestezija, u dečjem uzrastu najčešće epiduralna. Imajući u vidu da je pred anesteziologom pacijent koji strahuje od svakog uboda igle, dete se uspavljuje i pre davanja regionalne ili lokalne anestezije. Zahvaljujući toj dodatnoj meri, ono će se posle operacije buditi bez bolova. Nakon što se, oko pola sata po buđenju iz anestezije, proceni da li je potreban još neki analgetik, dete već može da pređe u sobu sa roditeljima. Veliki broj operacija organizuje se u takozvanoj jednodnevnoj hirurgiji - izvode se minimalno invazivne operacije, obično laparaskopske, što takođe čini komfor malog pacijenta maksimalnim. 

Analgosedacija je još jedan specifičan oblik lake anestezije, namenjen pre svega za olakšavanje agresivnih, bolnih i neprijatnih dijagnostičkih postupaka. Kod dece, pogotovo one najmlađe, primenjuje se pri pregledu magnetnom rezonancom, na primer, zato što taj relativno dug dijagnostički postupak zahteva potpuno mirovanje. Ali nema razloga da se analgosedacija ne koristi i u ostalim nekomfornim dijagnostičkim procedurama kao što su gastroskopije i kolonoskopije, ili pri popravljanju zuba, smatra prim. dr Janković. Bezbednost vođenja analgosedacije je tako velika da zaista nema racionalnog razloga da se dete pri mnogim dijagnostičko-terapijskim postupcima izlaže strahu i bolu.