Ginekološka endoskopija

Od lečenja cisti do najsloženijih operacija na daljinu 

U ginekologiji nema hirurškog zahvata koji nije izveden i minimalno invazivno, endoskopski. Na taj način se danas rade i neke operacije za koje se mislilo da endoskopski nisu izvodljive. U sve većem broju slučajeva, endoskopija je i jedna od osnovnih terapijskih metoda u ginekologiji.

Vizuelna pretraga unutrašnjosti šupljih telesnih organa uz pomoć endoskopa -endoskopija - dijagnostički se koristi gotovo kroz ceo 20. vek. Poslednjih decenija, zahvaljujući tehnološkom unapređivanju endoskopske aparature, koristi se i za uzimanje biopsije, za vađenje stranih tela, u terapijske svrhe. Pokazala se, takođe, i kao najpodesnija za uvođenje hirurških instrumenata, odnosno za minimalno invazivnu hirurgiju kojoj je cilj da sa najmanje traume po okolne organe otkloni osnovne uzroke bolesti. U ginekologiji se savremeni pristup minimalno invazivnoj hirurgiji ranije svodio samo na vaginalne operacije, ali se danas koriste i najsavremenije endoskopske operacije, laparoskopija (u trbušnoj i karličnoj duplji, van materice) i histeroskopija (unutar materice). Štaviše, takozvana video endoskopija otvorila je put i operacijama na daljinu…

Adolescentna endoskopija

U ginekologiji danas nema ni jedne procedure koja nije urađena i endoskopskom metodom, od lečenja benignih cisti do najkomplikovanijih malignih oboljenja. Ovo je vrlo značajno zbog toga što terapijska ginekološka endoskopija – minimalno invazivne laparoskopske i histeroskopske operacije - pacijentkinje pošteđuje postoperativnog bola i obezbeđuje im daleko brži oporavak. Zahvaljujući preciznijoj dijagnostici, adolescentna endoskopija/endoskopska hirurgija omogućava da se kod mladih pacijentkinja očuva integritet reproduktivnih organa, odnosno mogućnost rađanja. 

            Ranije se, naime, kod devojčica sa akutnim stomačnim bolom nije dovoljno vodilo računa i o različitim ginekološkim uzrocima bola, već su mlade pacijentkinje upućivane direktno hirurgu, a rezultat toga je bio veliki procenat uklanjanja jajnika za koje se sumnjalo da su oboleli. Endoskopska dijagnostika, međutim, omogućava daleko bolju procenu stanja. Optički instrumenti iz unutrašnjosti abdomena šalju 20 puta uvećanu sliku posmatranih tkiva ili organa, na osnovu koje se preciznije određuje uzrok bola. Često on može da bude izazvan cistama na jajniku, ili uvrnutim jajnikom, a „krupni plan“ daje bolji uvid u to da li je i koliko je jajnik oštećen, i da li se može da se sačuva. Danas se to vrlo uspešno radi, u 80 do 90 odsto slučajeva, zahvaljujući novoformiranoj, svetski vrednoj endoskopskoj ekipi beogradskog Instituta za majku i dete, koja je u tom domenu gotovo bez premca. 

Dijagnostičko-terapijske metode

Laparaskopija je minimalno invazivna hirurška procedura u kojoj se, najčešće kroz pupak i još dva sićušna reza, u trbušnu duplju uvode rigidne cevi, a kroz njih mala kamera i specijalni optički i hirurški instrumenti. U trbušnu duplju se prethodno upumpava tri do pet litara ugljen-dioksida, kako bi se trbušni zid malo podigao a pacijentkinja postavila u odgovarajući položaj (sa glavom naniže), radi lakšeg pristupa maloj karlici, te je u tako formiranoj „šupljini“ moguće obavljati operacije na više stomačnih organa. Pri izvođenju laparoskopije, koja inače zahteva anesteziju, hirurg proceduru ne posmatra direktno, već posredstvom kamere na posebnom monitoru. 

U histeroskopskim operacijama se koristi još manji optički instrumentarijum koji se uvodi direktno u šupljinu materice. Slika se takođe prenosi na ekran, što omogućava posmatranje njene unutrašnjosti i olakšava i one procedure koje su ranije izvođene sa mnogo problema - uklanjanje mioma, polipa, deformiteta materice, priraslica unutar uterusa. Danas se histeroskopske operacije izvode u jednodnevnoj hirurgiji, i često ne zahtevaju anesteziju. 

Laparaskopija i histeroskopija u dijagnostičke svrhe najčešće primenjuju u nerazjašnjenim stanjima. Ginekolozi i specijalisti opšte i abdominalne hirurgije su, prema njegovim rečima, postigli konsenzus da se u slučajevima takozvanog akutnog abdomena (akutnog stomačnog bola), ako se u roku od osam sati ne postavi dijagnoza, primeni i endoskopska dijagnostika, a potom problem zajednički definiše – ukoliko je ginekološke prirode (upalni proces, vanmaterična trudnoća, ruptura ciste...) prelazi u ruke ginekologa, i obrnuto. Najbitnije je da se problem jasno identifikuje, čime se sprečavaju neželjene posledice. Takođe, nakon takve endoskopske dijagnostičko-terapijske procedure, pacijentkinja bolnicu napušta već u roku od 24 sata.

Prednosti i ograničenja

Ginekološka endoskopija se veoma brzo razvija. Između ostalog, veliki napredak je postignut u sprečavanju ili zaustavljanju krvarenja pri odstranjivanju delova tkiva. Ranije su u te svrhe korišćene samo monopolarna, kasnije i bipolarna struja, a danas laser, plazmakinetička energija, kontrolisana bipolarna struja, ultrazvučni nož i mnoge druge novine. Takođe, endoskopski se danas izvode i neki operativni zahvati za koje se ranije mislilo da na takav način nisu izvodljivi - odstranjivanje velikih mioma, nekih deformiteta materice, malignoma materice i jajnika. Štaviše, u sve većem broju slučajeva, endoskopija je jedna od osnovnih terapijskih metoda u ginekologiji. 

            Kvalitet endoskopske hirurgije definisan je ne samo navedenim prednostima, već pre svega činjenicom da pacijentkinjama donosi manje bola i traume, manji gubitak krvi, minimalan ožiljak, brži oporavak i povratak poslu. I priprema za endoskopsku operaciju je znatno kraća, a već dva sata posle hirurškog zahvata pacijentkinja staje na noge i može da hoda. Iz bolnice se otpušta najčešće već narednog dana i može da se bavi intelektualnim poslovima; fizičkim aktivnostima, čak i profesionalnom bavljenju sportom, može da se vrati već za sedam dana. 

Infekcije i postoperativne upale, inače najučestalije komplikacije klasičnih operacija i dugog boravka u bolnici, retke su i registruju se u promilima. Posle endoskopskih operacija nema pojave priraslica, ili su one minimalne. I sa ekonomskog aspekta gledano, endoskopska hirurgija ima prednosti. Sama operacija jeste skuplja od klasične jer zahteva specijalnu opremu i njeno stalno zanavljanje, ali prevaže ušteda koja se ostvaruje kroz manji broj bolničkih dana, manju zauzetost postelja, i bržu rekonvalescenciju pacijenata koja podrazumeva kraća bolovanja. 

Endoskopska hirurgija ima i svoja ograničenja, budući da u određenim slučajevima nikad u potpunosti neće moći da zameni klasičnu hirurgiju. Ginekološka endoskopska hirurgija može, na primer, da bude ograničena i samom osnovnom bolešću. Zbog minimalnih rezova kroz koje se izvodi, nemoguće ju je primeniti ako je miom vrlo masivan, ili ako cista ima malignitet takvog tipa da se za njeno uklanjanje ipak mora otvoriti mnogo veće polje. Takođe, ako su prethodne operacije ostavile ogromne priraslice, devastacije tkiva, ili napravile specifične pripoje creva, uslovi za izvođenje endoskopske operacije krajnje su nepovoljni. 

Operacije na daljinu

Endoskopska hirurgija je, s druge strane, sofisticirana hirurgija koja svedoči o kvalitetu i uspešnosti određene zdravstvene ustanove, i svakako „pripada“ mlađim generacijama, hirurzima koji se obrazuju uz kompjuterske tehnologije i kojima nisu strane virtuelne metode obuke. Svaka obiljna zdravstvena ustanova bi, u sklopu ginekoloških operacija trebalo da izvede više od 50 odsto minimalno invazivnih hirurških zahvata, endoskopskom metodom, ali su ustanove koje time mogu da se pohvale retke, čak i u svetu.

            Prve endoskopske operacije osamdesetih godina prošlog veka (1986. godine), nisu bile praćene kamerom, te su bile teške za izvođenje i ne naročito popularne, zbog položaja tela hirurga koji je endoskopski zahvat mogao da izvodi isključivo direktno kroz optički instrument – ležeći na pacijentu. Procedura je značajno unapređena sa pojavom specijalne kamere koja sliku iz utrobe pacijenta prenosi na ekran, i sa sve kvalitetnijom slikom koja se neprestano poboljšava (HD sistem, full HD, 4K, 3D...). Opšta bolnica u Subotici endoskopsku kameru je pribavila 1992. godine i u toj ustanovi se sa klasične laparaskopije ubrzo prešlo na video endoskopiju, koja ima nesumnjive prednosti. 

            Sa video endoskopijom otvoren je put i operacijama na daljinu, o kojima se isprva u svetu razmišljalo u kontekstu eventualnih hirurških zahvata u kosmosu. Iako ta izvorna zamisao nije realizovana, od ideje se ipak nije odustalo zato što se ona pokazala kao vrlo korisna.  Jer, uprkos tome što su endoskopski hirurzi već znatno brojniji, vrhunskih je relativno malo, pa se oni posredstvom operacija na daljinu zapravo pošteđuju teškog fizičkog rada. Endoskopske operacije, a posebno najteži slučajevi odstranjivanja retroperitonealnih tumora, zahtevaju od endoskopskog hirurga da tokom izvođenja zahvata i po nekoliko sati stoji u vrlo neugodnom položaju.  Ovako, međutim, hirurg može da radi u komotnim uslovima, sedeći u kabini, gde u 3D tehnici posmatra sliku koju optički instrumenti beleže u telu pacijenta; na osnovu toga on upućuje komande hirurškom robotu („Da Vinči“) koji obavlja endoskopsku operaciju, dok ga na licu mesta hirurškim instrumentima opslužuje lekar-asistent. O napretku te robotike, i operacijama na daljinu, možda najbolje svedoči podatak da je video endoskopijom, još 2000. godine, izvedena jedna od najkompleksnijih, takozvana Werthaim operacija radikalnog odstranjivanja materice i limfnih čvorova. 

Virtuelne metode obuke

U početku je tehnika endoskopske hirurgije na daljinu bila insuficijentna u tom smislu što je slika dolazila sa znatnim zakašnjenjem u odnosu na pokret koji izvodi hirurg, ali se i to vremenom svelo na 0,2 sekunde, što je za oko dosta prihvatljivo, a kvalitet slike je pri tom izvanredan, i ne razlikuje se od onoga što vidi i hirurg u operacionoj sali. Štaviše, hirurška oprema je već tako ergonomski koncipirana da se operacije bolje izvode u robotici nego na klasičan način. Hirurg koji upravlja robotikom kao svojom produženom rukom, mora izvanredno da poznaje i klasičnu hirurgiju, i endoskopiju. Procedura je izuzetno komplikovana i zahteva ogromno znanje i umeće. 

Što se tiče budućnosti endoskopske hirurgije, važna tema je obnavljanje stručnog kadra, pre svega zbog činjenice da je za ovladavanje njenim veštinama  najbitnije kontinuirano vežbanje, beskonačno ponavljanje jednih te istih pokreta kako bi ruka hirurga stekla sigurnost. Takođe je nezaobilazna činjenica da je endoskopska hirugija nastavak klasične, pa njome ne može da se bavi neko ko nije u potpunosti ovladao pre svega klasičnom hirurgijom. Endoskopski hirurg između ostalog mora da bude osposobljen da odgovori na sve moguće komplikacije, odnosno mora da zna šta treba da  uradi ako se endoskopska operacija ne odvija kako treba. Broj konverzija iz endoskopske u klasičnu hirurgiju, u slučajevima komplikacija, relativno je mali, ali su konverzije ponekad neophodne. 

Da bi se dostigla potrebna uvežbanost u klasičnoj hirurgiji, danas, srećom, nije neophodno da se operacije izvode na pacijentima zato što su sve postojeće hirurške procedure virtuelno obrađene i mogu da se obavljaju na trenažeru i na kompjuteru. Jedini virtuelni simulator na ovim prostorima postoji u Subotici, a nabavljen je zahvaljujući IPA projektu prekogranične saradnje. Do sad je na njemu gotovo 300 ginekologa i hirurga proverilo svoje potencijale da se bave endoskopskom hirurgijom. Nije, naime, svako sposoban za preadaptaciju sa klasične na laparoskopsku hirurgiju, a virtuelni simulator daje ocenu te sposobnosti. 

U Srbiji, inače, godišnje treba da bude obavljeno oko 10.000 ginekoloških endoskopskih operacija, ali se izvede tek oko četvrtina tog broja.