Savremene antitumorske terapije
Maligni tumori kao hronične bolesti
Ukoliko se otkriju u začetku i ranim fazama, maligne bolesti danas su potpuno izlečive. Većina karcinoma mogu dugotrajno da se leče, a neki izleče čak i u metastatskoj fazi. I kod onih pacijenata kod kojih rak ne može da se izleči, savremene terapije u onkologiji omogućavaju dugotrajnu kontrolu bolesti, a samim tim i njeno prevođenje u hroničnu formu, kaže prim. dr sci. med. Ivan Popov, onkolog Opšte bolnice Bel Medic
Prodori u savremenoj nauci doprineli su da ni najteža, maligna bolest, za medicinu više nije nesavladiva. Danas mogu da se leče i neki karcinomi sa metastazama, uz multidisiplinaran pristup i primenu novih lekova, kao i uz pozitivan psihološki stav pacijenta, čak vrlo uspešno, kaže prim. dr sci. med. Ivan Popov, onkolog u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic. Od najvećeg značaja je da se rak otkrije u ranoj fazi, kad je potpuno izlečiv, što je i cilj preventivne medicine - skrining programa i redovnih sistematskih pregleda zdrave populacije.
Gotovo do samog kraja 20. veka, pa i do skora, ova bolest imala je smrtni ishod bez obzira na lečenje, i kod obolelih je izazivala veliki strah, u pojedinaca toliko jak da je onemogućavao normalno rasuđivanje i često ih vodio alternativnim, neproverenim, po pravilu neuspešnim metodama lečenja. U javnosti je postojala percepcija da se od raka uvek umire, da se maligni tumor ne može izlečiti, a da su pokušaji lečenja dugotrajni i vezani za razne mutilantne medicinske procedure. Mnogo od toga nije danas tačno, kaže prim. dr Popov, te smatra da treba ispraviti ovu krivu sliku zaostalu iz vremena kad su korišćene stare metode u hirurgiji i manje precizni aparati za zračenje, a pogotovo rana hemioterapija sa mnogo neželjenih dejstava.
Prim. dr Popov takođe ističe da izraz karcinom (maligni tumor, rak) ne označava jednu bolest. Reč je o više od dvesta različitih oboljenja koja nastaju na različit način, imaju različitu kliničku sliku i simptome i na različite načine se leče. Adekvatno lečenje karcinoma podrazumeva multidisciplinarni pristup, saradnju lekara različitih specijalnosti koji zajednički prave strategiju lečenja za svakog pojedinačnog obolelog. Samo takav, multidisciplinaran pristup, omogućava najbolju terapiju i izlečenje ove bolesti, ističe dr Popov. On dodaje da lekari posebno teško doživljavaju situacije u kojima su oboleli samoinicijativno pokušavali da se „leče“ raznim nekonvencionalnim načinima i metodama i u tome izgubili dragoceno vreme. Rak je spontano progresivna bolest, i bez antitumorske i specifične terapije, on se širi. Neretko se dešava da uplašeni i nedovoljno informisani pacijenti, tragajući za „prirodnim lekovima“, iz rane faze bolesti koja omogućava potpuno izlečenje dospeju umetastatsku fazu u kojoj je sve mnogo neizvesnije.
Značaj ranog otkrivanja bolesti
Ukoliko se otkriju u ranim fazama bolesti, većina karcinoma danas su izlečivi, tvrdi prim. dr Popov. Upravo zbog toga lekari insistiraju na skrining programima (ranom otkrivanju bolesti u zdravoj populaciji), na redovnim sistematskim pregledima i pregledima osoba sa prisutnim faktorima rizika za malignitet, odnosno na blagovremenom otkrivanju malignih bolesti u što je moguće ranijoj fazi. Nekoliko najučestalijih zloćudnih tumora - karcinom grlića materice, karcinom dojke, karcinom debelog creva, maligni tumori kože - potpuno su izlečivi pod uslovom da su otkriveni na vreme. O značaju ranog otkrivanja bolesti preventivnim pregledima dovoljno govori činjenica da su karcinomi dojke i karcinomi grlića materice, na primer, najučestaliji maligni tumori kod žena i da bi se na ovaj način znatno smanjila smrtnost od tih bolesti.
Mamografija, koja vrlo uspešno otkriva promene u dojci, ili pregled stolice na okultno (skriveno) krvarenje koje može da ukaže na malignitet u debelom crevu, neki su od primera preventivnih pregleda namenjenih zdravim osobama bez ikakvih tegoba ili simptoma. Ali, kako na vreme otkriti druge vrste kancera, s obzirom na činjenicu da ih je veliki broj a ne postoje skrining programi za sve te tipove malignih bolesti? Prim. dr Popov podseća da i u okviru redovnih sistematskih pregleda, koji se savetuju svakoj osobi, ima niz drugih mogućnosti za procenu zdravlja pacijenta - klinički pregled lekara, laboratorijske analize i merenja raznih fizioloških parametara - te se može postaviti i sumnja na malignu bolest. Navodeći karcinom pluća kao primer maligne bolesti za koju ne postoji skrining program, dr Popov kaže da simptomi kao što su dugotrajni kašalj, dugotrajna promuklost i drugo, koji ne reaguju na terapiju, mogu da budu signal za dalje pretrage; u takvim slučajevima rentgenski snimak pluća, na primer, može da bude prvi korak u ranom otkrivanju maligne promene.
Savremena onkologija nudi nadu i obolelima od raka koji nisu bili svesni značaja brige o zdravlju, ili nisu imali sreće da njihova maligna bolest bude otkrivena u začetku. Maligni tumori se danas smatraju hroničnim bolestima, kaže prim. dr Popov i objašnjava da savremeno lečenje u onkologiji omogućava, i kod onih pacijenata kod kojih bolest ne može da se izleči, da se njena progresija dugotrajno kontroliše i samim tim prevede u hroničnu formu koja može da traje godinama. U zavisnosti od vremena pojavljivanja kancera, u takvim slučajevima i životni vek može da se podudari sa dužinom lečenja ove danas hronične bolesti.
Lečenje u metastatskoj fazi
Čak i u metastatskoj fazi, uspešno mogu da se leče karcinom testisa i prostate, karcinom dojke (pogotovo pojedini podtipovi te vrste raka), pa i maligni tumor debelog creva u čijem je lečenju poslednjih pola decenije napravljen izuzetan pomak. Dobra hirurška veština, uz nove generacije lekova, i u metastatskoj fazi bolesti kod jednog procenta obolelih od karcinoma debelog creva mogu dovesti do potpunog izlečenja. Reč je o obolelima sa metastazama u jetri, gde je hemioterapijom i antitumorskim lekovima moguće prevesti inicijalno neoperabilne metastaze u operabilno stanje, kad se one u potpunosti mogu ukloniti, što vodi potpunom izlečenju.
Maligne promene se obično otkrivaju takozvanim imidžing dijagnostičkim tehnikama (ultrazvučni pregledi, radiografija, skener, magnetna rezonanca, pet sken), a dijagnoza se postavlja na osnovu biopsije (uzimanje uzorka tkiva) i njegove histopatološke analize. Kao veoma važno, prim. dr Popov ističe da je potrebno ustanoviti raširenost bolesti, detektovati svaku njenu lokaciju, odnosno uraditi takozvano „stadiranje“ (određivanje stadijuma) maligne bolesti. Tumori često zahvate predviđena mesta gde se njihovo širenje očekuje, ali mogu da se nađu i na neočekivanim lokacijama pa je značajno da se, pri „stadiranju“ kancera, uvek kad je to moguće, koriste već pomenute najsofisticiranije dijagnostičke metode i da nalaze tumače dobro edukovani radiolozi. Sasvim je drugačija prognoza bolesti, i veoma se razlikuje način njenog lečenja, u zavisnosti od toga da li postoji samo primarni tumor, primarni tumor i metastaze samo u jetri, ili primarni tumor sa metastazama u jetri i u plućima, na primer. Ukazujući na značaj preciznog inicijalnog određivanja stadijuma bolesti, prim. dr Popov dodaje da su precizne dimenzije, proširenost i tačne veličine malignih promena u različitim delovima tela od dvostrukog značaja, ne samo za određivanje strategije lečenja već i za praćenje efikasnosti terapije.
Genetski profil tumora
Maligna bolest se po pravilu dijagnostikuje biopsijom. Specifično antitumorsko lečenje se obično ne započinje bez standardne histopatološke (HP) analize uzorka tkiva, bilo tkiva primarnog tumora ili dostupne metastaze u slučajevima kad se primarnom tumoru zbog lokalizacije ne može prići. Histopatološki parametri bolesti - osnovna histopatološka dijagnoza - već standardno su osnova za odlučivanje o načinu lečenja malignih bolesti. Ali, nauka je danas toliko napredovala da se, pored klasične histopatologije, iz isečka tumora mogu odrediti mnogi novi parametri koji i te kako pomažu u lečenju. Mogu da se odrede molekularne karakteristike tumora, ekspresija pojedinih gena, mutacioni status gena, i drugo. U najkraćem, pravi se genetski profil tumora.
Ukazujući na prednosti novih analiza, prim. dr Popov objašnjava da (histološki dokazano) jedan te isti tumor kod dve različite osobe može da ima sasvim drugačije biološko ponašanje, odnosno da bude osetljiv ili rezistentan na sasvim drugu grupu lekova. Molekularne karakteristike tumora koriste se za prognozu bolesti i predviđanje odgovora bolesti na određene lekove, što svakako omogućava izbor najefikasnijih medikamenata i neku vrste individualizovane terapije; manji broj tih karakteristika se određuje rutinski, a neke se mogu odrediti samo u posebnim centrima. Dr Popov dodaje da su osnovni histopatološki parametri i dalje od izuzetnog značaja, ali da je određivanje molekularnih karakteristika tumora (ili molekularnih markera) već sastavni deo današnje medicine, i nesumnjivo nezaobilazan deo medicine budućnosti.
Za razliku od molekularnih, klasični tumor markeri mogu da dovedu u zabludu i lekara i pacijenta, napominje dr Popov. Povišen tumor marker sam, bez drugih dijagnostičkih potvrda, nije od značaja za dijagnozu bolesti, i to ne znači da pacijent ima tumor. Osim retkih, kao što je specifični antigen za ćelije karcinoma prostate (PSA) koji ima visoku dijagnostičku vrednost, tumor marker je uglavnom pomoćna metoda u dijagnostici. Ima više drugih bolesti koje dovode do porasta pojedinih tumor markera, kao i malignih bolesti koje ne dovode do povećanja očekivanih markera, pa se u postupku postavljanja dijagnoze ne treba oslanjati na tumorske markere. Oni mogu da budu od koristi samo kao parametri za praćenje odgovora na terapiju, ili za ukazivanje na mogući rani relaps bolesti.
Sofisticirani lekovi
Napredak molekularne biologije omogućio je saznanja o tome šta se dešava unutar tumorske ćelije. Otkriveni su neki od puteva ćelijskih signala koji dovode do deoba tumorskih ćelija i metastaziranja. Poznavanje ovih puteva dovelo je do razvoja novih generacija lekova kojima je moguće blokirati prenos signala, preseći put stimulacije tumorske ćelije ka daljem napredovanju i deljenju, i samim tim izazvati smrt ćelija tumora. Efikasnost savremenih lekova u onkologiji - za lečenje karcinoma bubrega, karcinoma jetre, karcinoma dojke, kolorektalnog karcinoma i drugih malignih tumora - mogu se predskazati na osnovu genskih analiza tumorske ćelije.
Prim. dr Popov navodi primer karcinoma dojke kod koga se već odavno, rutinski, klasičnim imunohistohemijskim metodama kod pacijenta određuje postojanje estrogenskih i progesteronskih receptora na ćelijama karcinoma, te se oboleli dele na estrogen-progesteron pozitivne i estrogen-progesteron negativne. Pomenuta analiza je od izuzetnog značaja za izbor medikamenata, tj. hormonske terapije koja se uspešno primenjuje samo kod pacijenata kod kojih su ovi hormonski receptori pozitivni. S druge strane, nedavno su napravljeni komercijalni laboratorijski testovi koji, na osnovu ekspresije grupe gena u tumoru dojke, kod obolelog mogu da ukažu na rizik od relapsa (ponovne pojave bolesti u prethodno uspešno lečenog pacijenta).
U lečenju karcinoma debelog creva koriste se monoklonska antitela, veoma sofisticirani biološki lekovi poslednje generacije. Da li će pacijent u terapiji dobro odgovoriti na neki od tih lekova, određuje se na osnovu mutacionog statusa takozvane grupe Ras gena. U grupi bolesnika koji nemaju mutirane Ras gene, pomenuti lekovi se primenjuju sa velikim uspehom. Ukoliko je, pak, grupa navedenih gena mutirana, ovi lekovi nisu efikasni.
Danas postoje laboratorijski testovi molekularnih markera čije je određivanje bitno u proceni najbolje, individualno profilisane anitumorske terapije za karcinom pluća, pankreasa, jetre, za maligni melanom i druge maligne bolesti. Osim hirurškog lečenja i terapije lekovima (citostaticima, hormonima, biološkim lekovima - monoklonskim antitelima), kod određenih tipova malignih bolesti primenjuje se terapija zračenjem (radioterapija). Prim. dr Popov napominje da preporuku o terapiji donosi tim lekara. Delovanje terapije - da li je uspešna ili nije, da li je treba menjati - ne ocenjuje se na osnovu opšteg utiska već preciznim kontrolnim pregledima i merenjima tumora i metastaza, odnosno upoređivanjem inicijalnih nalaza i nalaza nakon određenog vremena lečenja.
