Transplantacija jetre

Sve duže preživljavanje sa “poklonjenim” organom

Presađivanje jetre je težak medicinski program koji zahteva veliku preciznost, znanje i efikasnost brojnog multidisciplinarnog medicinskog tima. Naša medicina osvojila je i te vrhove, obezbedivši kvalitetno presađivanje jetre koje, prema rečima hepatologa prof. dr Radmile Ješić-Vukićević, znači i dugo preživljavanje 

Pre no što medicinska nauka dođe do one razvojne tačke u kojoj će pacijenti sa vitalnim organima koji “otkazuju” biti lečeni novim organima razvijenim, možda, iz matičnih ćelija, ostaje nam da se držimo postojeće definicije - transplantacija je zamena nefunkcionalnog organa zdravim organom donora, hiruškom intervencijom. Još relativno daleko od te obećavajuće budućnosti koja bi u svakom smislu bila jednostavnija i oslobođena mnogih dilema, danas možemo da konstatujemo nekoliko činjenica: presađivanje delova tela spada u najsloženija dostignuća savremene medicine; zahteva izvanrednu organizaciju zdravstvenog sistema pa i samog društva; s obzirom na to da donor može biti osoba sa konstatovanom moždanom smrću, izaziva niz pravnih pa i moralnih dilema. Jedan od najvećih problema transplantacije organa jeste nalaženje (odgovarajućeg) donora, pa je u svetu, čak i onim njegovim delovima gde za to ima običajnih prepreka, razvijen sistem donorskih kartica, odnosno davanja dozvole za korišćenje delova tela posle sopstvene smrti.

Svaki od pomenutih aspekata presađivanja organa - iako su nerazdvojni - mogao bi da bude tema posebnog teksta, te sa hepatologom prof. dr Radmilom Ješić-Vukićević, dugogodišnjom predsednicom Republičke komisije za transplantaciju organa, konsultantom Bel Medic-a, ovom prilikom razgovaramo o medicinskim i nekim organizacionim problemima transplantacije jetre. 

Indikacije i kriterijumi

Presađivanje jetre je težak program koji zahteva veliku preciznost, znanje i efikasnost svih članova multidisciplinarnog tima - hirurga pre svega, hepatologa, anesteziologa, nefrologa, kardiologa, transfuziologa, imunologa, mikrobiologa, psihijatra. Ali, osim neophodnosti da tim ovih specijalista bude izvanredno uigran, da odlično poznaje program, veoma je bitna i dobra selekcija pacijenata i pravo vreme za intervenciju. 

Kriterijumi za odabir pacijenata postavljeni su još 1993. godine, Pariskim konsenzusom koji je kasnije proširivan. Osnovna indikacija za presađivanje jetre je akutna ili hronična bolest u završnoj fazi, kad se popuštanje ovog organa više ne može lečiti medikamentozno, konzervativnom terapijom, ali kad su ostali vitalni organi zdravi i nema drugih bolesti ugrožavajućih po novu jetru. Pacijent, dakle, mora da prođe kroz medicinsku obradu koja podrazumeva dobro obavljenu procenu stepena oštećenja funkcije jetre, takozvanu hepatičnu rezervu, kao i drugih vitalnih organa, i procenu eventualnog preživljavanja bez transplantacije - hitnost intervencije u momentu medicinske obrade. 

Kontraindikacija za transplantaciju jetre su, ranije, bile godine starosti pacijenta, do tri meseca u novorođenčeta i preko 65 godina kod odraslih. Danas se na transplantacionu listu,  pogotovu u svetu gde presađivanje plaća pacijent, stavljaju i pacijenti stariji od 65 godina, ukoliko su dobrog opšteg stanja. Kontraindikacija su bile i neke bolesti - maligne, alkoholna bolest, čak i hepatitis - ali one se danas smatraju relativnim kontraindikacijama zato što zahtevaju ispunjenje određenih kriterijuma. Alkoholičari, na primer, treba da su šest meseci u apstinenciji i da su na neki način psihički stabilni kako se ne bi vratili alkoholu; a kad je reč o karcinomu, ta maligna bolest nije kontraindikovana ukoliko se nalazi samo u jetri i ako zloćudni tumor nije veći od 5 cm. 

Optimalno vreme za presađivanje jetre je ono u kome je pacijent u relativno stabilnoj fazi bolesti, sa zadovoljavajućim drugim organskim funkcijama, i kad se na osnovu svih parametara procenjuje da s presađenom jetrom ima velike šanse da nastavi normalan život.

Na osnovu pomenutih kriterijuma prave se liste pacijenata za presađivanje jetre, i liste prioritetnih pacijenata. One su duge, konstatuje prof. dr Ješić-Vukićević, i tek svaki četvrti pacijent dobije novu jetru. 

Organi za presađivanje se uglavnom dobijaju od kadavera - osobe koja je doživela moždanu smrt, ali ima očuvane sve druge vitalne funkcije. Procedura pribavljanja organa je, pri tom, veliki i težak zadatak, što transplantaciju organa čini napornim poslom na kome radi veliki broj ljudi. Štaviše, pribavljanje organa je tek početak puta jer dalja realizacija transplantacionog programa, odnosno nalaženje recipijenta, podrazumeva poklapanje krvne grupe, podudaranje veličine i težine jetre, niz drugih podudarnosti. Brzina je u svemu tome veoma važan element jer od nalaženja do okončanja presađivanja organa ne bi smelo da prođe više od 8 do 10 sati, dok sam hirurški zahvat obično traje od četiri do pet sati. Operacija presađivanja jetre je veoma složena hirurška intervencija, o čemu govori podatak da ona uključuje i četiri anastomose, odnosno spajanja nerava, krvnih sudova i drugih organskih celina, te može da je obavi samo iskusan hirurg koji odlično poznaje anatomiju i fiziologiju jetre.

Regenerativna moć jetre

Posle presađivanja organa, pacijentu je potrebna vrlo intenzivna nega zato što mogu da se dogode rane ili kasne komplikacije pa ceo lekarski tim nastavlja da ga budno prati. Pacijent je, inače, doživotno na imunosupresiji, na lekovima koji sprečavaju odbacivanje presađenog organa. 

Kriza može da nastane odmah, napominje prof. Ješić-Vukićević, što se najpre vidi po proizvodnji i protoku žuči. Zdrava jetra, već po izlasku pacijenta iz operacione sale ili najkasnije sutradan, počinje da luči žuč i odmah je moguće da se proceni njen kvalitet, i kvantitet. Disfunkcija i akutno odbacivanje presađene jetre obično se dešavaju prvih dana po operaciji, u toku prve sedmice, i vrlo je važno da se to na vreme prepozna kako bi se dodali jači lekovi protiv odbacivanja presađenog organa. Doziranje imunosupresiva je, pri tome, od izuzetne važnosti. U prvoj nedelji najčešće se dešavaju i komplikacije kao što su stenoze, tromboze, infekcije. Komplikacije se mogu javiti i kasnije, posle mesec dana, što se obično pokaže kao nagla promena parametara; i tada se daju odgovarajući lekovi za sprečavanje hroničnog odbacivanja nove jetre. 

Živi davaoci jetre su uglavnom najbliži srodnici pacijenta, a recipijenti najčešće mlađe osobe, ili osobe sitnije konstitucije, kojima treba manja jetra. Dovoljno je, objašnjava prof. Ješić-Vukićević, da starija osoba detetu podari pola jetre, jer je to organ sa velikom sposobnošću regeneracije. Po presađivanju male (podeljene) jetre, ona već za četiri do šest nedelja dostigne svoju prvobitnu veličinu i uspostavi odgovarajuću funkciju. Prof. Ješić-Vukićević ovo ističe kao dodatni razlog za aktivniju kampanju motivisanja potencijalnih donora, ubedljiv argument u prilog shvatanju transplantacije jetre kao rutinske metode, redovnog vida lečenja. Naravno, živi davaoci treba da budu zdrave i stabilne ličnosti koje treba da znaju da se izlažu određenom zdravstvenom riziku, iako mortalitet živih davalaca nije veliki.  

Nakon mesec-dva, po završetku početne postoperativne faze, u kojoj može doći do komplikacija, funkcija presađene jetre se ustaljuje. Pacijent odlazi kući i nastavlja normalan život, uz redovne lekarske kontrole. 

Danas je preživljavanje sa presađenom jetrom sve duže, ističe prof. Ješić-Vukićević. Značajno se popravilo u odnosu na prve transplantacije. Jednogodišnje preživljavanje se već registruje u 85, čak i 90 odsto slučajeva, petogodišnje u 80 odsto. Ima pacijenata koji sa presađenom jetrom žive i duže od 20 godina. Presađivanje jetre je danas uspešna metoda lečenja, vrlo bitna i za pacijenta i za društvo, jer daje zdrave ljude koji nastavljaju normalan život i rad, zasnivaju porodice, rađaju decu, čak učestvuju u sportskim takmičenjima.  

Nekad prvi na Balkanu…

Prvu i vrlo uspešnu transplanataciju jetre u našoj zemlji - istovremeno i prvu na Balkanu - 13. jula 1995. godine obavio je medicinski tim na čelu sa hirurgom prof. dr Božinom Radevićem, na Institutu za kardiovaskularne bolesti na Dedinju. Iako su od te prve transplantacije jetre u Srbiji prošle 22 godine, a pacijent kome je tada presađen ovaj organ još normalno živi i radi, praksa transplantacije u našoj zemlji nije zaživela u dovoljnoj meri. 

Nekad pioniri u regionu, danas smo po tom programu na začelju među evropskim zemljama.

Transplantacije jetre se rade sporadično, a treba da ih je bar 100 do 150 godišnje, kaže prof. Ješić Vukićević. Jedan od razloga je nedostatak organa, odnosno donora. U Srbiji ih je na 1.000.000 stanovnika manje od dva ili tri, dok ih Hrvatska ima od 12 do 15, Nemačka od 15 do 20, Austrija od 20 do 25. Španija ima najbolje svetske rezultate u prikupljanju donorskih organa, sa čak 35 donora na milion stanovnika, te se na transplantaciju u toj zemlji u proseku čeka od nekoliko nedelja do najviše par meseci. Drugi razlog je to što kod nas zakon o regulisanju donacije organa, kojim bi se značajno olakšalo prikupljanje donorskih organa i povećao broj kadaveričnih transplantacija jetre - iako predat na usvajanje 2016. godine - još nije usvojen. U sklopu programa, dok se ne ostvari zakonska regulativa, a s obzirom na činjenicu da nema dovoljno donora kadaveričnih organa, treba razvijati i program transplantacije jetre sa živog donora, smatra prof. Ješić Vukićević.