Urođene trombofilije

Rizik nasleđa, ishrane i navika

Tromboze su začepljenja krvnih sudova koje pogađaju i arterije i vene, i mogu da se manifestuje životno ugrožavajućim srčanim udarom, moždanim udarom (šlogom), plućnom embolijom ili venskom trombozom. Trombofilije su nasleđeni i stečeni činioci koji doprinose razvoju tromboze, pa je njihova kontrola veoma važna za sprečavanje teških posledica koje mogu da imaju. O najnovijim saznanjima o urođenim trombofilijama govori prof. dr Ivo Elezović, hematolog 

Do 1995. godine, medicina je razjašnjavala samo pet do 15 odsto rizika koji su dovodili do začepljenja venskih krvnih sudova, ali nova saznanja proistekla iz eksplozivnog razvoja biohemijske tehnologije, molekularne genetike i genetskog inženjerstva dovela su do značajnih dostignuća u dijagnostici tromboze. Otkrićem poremećaja koji doprinose povećanoj sklonosti ka nastanku tromboze uveden je pojam trombofilije. U najširem smislu, trombofilija obuhvata sve urođene (nasledne) i stečene činioce koji doprinose nastanku tromboze. Otkrićem urođenog poremećaja faktora V Lajden, 1994. godine, načinjen je revolucionarni pomak u sagledavanju rizika od venskog tromboembolizma. Zahvaljujući tome je, kako ističe prof. dr Ivo Elezović, donedavno načelnik II odeljenja u Institutu za hematologiju Kliničkog centra Srbije, i konsultant Bel Medic-a, razjašnjen uzrok razvoja tromboze kod 60 odsto žena kod kojih je ona nastala u trudnoći ili neposredno posle porođaja. 

Tromboze i tromboembolije

Prekomerno zgrušavanje (koagulacija) krvi na pogrešnom mestu u pogrešno vreme, koje za posledicu ima začepljenje krvnog suda, ili trombozu, pogađa i arterije i vene. U srednjim i kasnijim godinama češće su zastupljene arterijske tromboze, koje smanjuju ili blokiraju snabdevanje određenih tkiva ili organa kiseonikom, pa imaju za posledicu, odnosno manifestuju se kao akutni infarkt miokarda (srčani udar), i nešto ređe kao infarkt mozga (šlog). U životnoj dobi do 40. godine češće su venske tromboze, a posle 40. su na drugom mestu po učestalosti, iza akutnog infarkta srca. Šlog se, kao posledica tromboze, dva puta češće javlja kod žena do 40 godina starosti, a infarkt srca je četiri do pet puta učestaliji kod muškaraca do 55 godina starosti. 

Dok arterijske tromboze mogu da budu fatalne, venske tromboze obično ne ugrožavaju život obolelog, ali opasnost predstavljaju otkinuti delovi venskog tromba, tromboembolusi, koji cirkulacijom mogu da dođu do pluća, da zapuše plućnu arteriju, i da izazovu komplikaciju koja se naziva plućna (trombo)embolija. U zavisnosti od veličine začepljenog krvnog suda, plućna embolija može da bude opasna po život. Zato je neophodno, naglašava prof. Elezović, da se svaka tromboza, i arterijska i venska, leči na adekvatan način.

Faktori rizika

Tromboza je bolest za čiji je nastanak potrebno da se udruži više faktora rizika. Da bi se javila kod dece, treba da se steknu tri do četiri, a kod starijih od 55 godina su dovoljna i dva faktora rizika, što svedoči da je i uzrast značajan činilac za pojavu tromboze.

Za arterijsku trombozu postoje jasni faktori rizika: hipertenzija (povišen krvni pritisak), pušenje, šećerna bolest, povećane vrednosti holesterola, gojaznost, smanjena fizička aktivnost. Među faktore rizika za vensku trombozu – koji, za razliku od arterijske tromboze, nisu u vezi sa aterosklerozom - ubrajaju se povrede tkiva, zastoj venske cirkulacije, hirurške intervencije, malignitet, trudnoća i posleporođajni period, duža nepokretnost. 

Neki faktori rizika su podjednako važni i za arterijske i za venske tromboze. Na vrhu te liste su oralni kontraceptivi, a zatim porast nivoa homocisteina u krvi, amino kiseline koja se povećano stvara zbog poremećaja enzima metilentetrahidrofolat reduktaze koji je neophodan u regulaciji jednog od B vitamina - folne kiseline. Zanimljivo je da 44 odsto opšte populacije ima taj poremećaj, ali tromboza ipak ne pogađa sve, zato što se taj poremećaj prevazilazi adekvatnom ishranom, odnosno dovoljnim unošenjem folata (folne kiseline). Do nedostatka folata, međutim, često dolazi u trudnoći, zbog povećane potrošnje tog vitamina, kao i kod raznih dijeta koje se danas široko primenjuju. 

Način života takođe može značajno da utiče na pojavu tromboze, posebno loše navike kao što su pušenje i nedovoljno kretanje, zatim gojaznost, povećanje nivoa holesterola i šećera u krvi, ili dijete sa nedovoljnim unošenjem folne kiseline. Prof. Elezović dodaje da je trombofilija vrlo širok pojam, s obzirom na činjenicu da se trombofilnim stanjem smatra čak i putovanje avionom ili autobusom duže od četiri sata. Pacijent koji je vezan za postelju duže od tri dana takođe je u značajnom riziku od tromboze.

Genske mutacije

Faktori rizika za trombozu mogu da se podele i na urođene i stečene. Stečeni su posledica ili nekih navika, ili stečenih bolesti, dok urođeni nastaju zbog genskih mutacija. 

Urođeni (nasledni) poremećaji – trombofilije - doprinose da se, u stanjima za koja se zna da su udružena sa tromboembolizmom, tromboza javlja još češće. Kao jedan od najznačajnijih primera, prof. Elezović navodi već pomenuti faktor V tip Lajden. Udruženost tromboze sa faktorom V Lajden prvi put je opisana 1994. godine, posle otkrića rezistencije na aktivirani protein C, koja nastaje zbog mutacije samo jedne nukleobaze u genu odgovornom za sintezu faktora V. Zbog toga dolazi do zamene samo jedne aminokiseline u faktoru V i taj mutant nazvan je faktor V tip Lajden, po gradu Lajdenu gde je poremećaj otkriven. Faktor V je vrlo važan za zaustavljanje krvarenja kod povrede zida krvnog suda. Kod osoba sa tim poremećajem, faktor V Lajden uspešno zaustavlja krvarenje, ali se proces zgrušavanja krvi nakon toga nekontrolisano nastavlja, i nastaje tromboza. Trombofilija po tipu faktor V Lajden jedan je od najčešćih urođenih poremećaja te vrste – javlja se čak kod sedam do 15 odsto opšte populacije. Interesantno je da se ova trombofilija javlja uglavnom kod bele rase, što ukazuje da je ta mutacija nastala pre 30.000 godina, posle odvajanja bele i crne rase. Takođe, ovaj poremećaj se češće javlja među stanovništvom severnijih, nordijskih zemalja.

Postoje i drugi faktori rizika, kao što su urođeni nedostaci prirodnih antikoalgulanasa antitrombina, proteina C i proteina S, koji se normalno nalaze u krvi i zadatak im je da zaustave njeno prekomerno zgrušavanje. Kod osoba koje imaju urođeno smanjenje tih činilaca postoji povećan rizik od nastanka tromboze. 

Pre dve i po decenije otkrivena je i genska mutacija protrombina (varijante 20210), još jednog faktora neophodnog za odvijanje normalne koagulacije. Do tada je većina trombofilija utvrđivana pomoću rutinskih, odnosno specijalnih koagulacionih metoda, ali se od otkrića protrombina 20210 i njegove genske mutacije sva kasnija ispitivanja zasnivaju na genetskim metodama, kojima se ti poremećaji utvrđuju isključivo na nivou gena. U našoj zemlji takve analize obavlja beogradski Institut za molekularnu genetiku i genetičko inženjerstvo, i druge laboratorije. 

Prof. Elezović ukazuje i na dve studije čiji rezultati ilustruju značaj udruženosti naslednog faktora, trombofilije, sa faktorima spoljne sredine, za razvoj multifaktorijalne tromboze. Jedna studija, obavljena kod mladih žena sa preležanim infarktom srca, pokazala je da osobe sa faktorom V Lajden imaju potpuno isti rizik od akutnog infarkta miokarda kao i osobe bez tog naslednog opterećenja; ali ako su pušači, njihov rizik se povećava 30 puta; ako su gojazne, rizik se uvećava 19 puta, a ukoliko imaju povišen šećer ili holesterol u krvi, rizik je veći 22 puta. Prema drugoj studiji, korišćenje oralnih kontraceptiva kod žena koje imaju urođenu trombofiliju takođe povećava rizik od nastanka tromboza, do 30 puta.  

Trombofilije kod žena

U poslednje tri i po decenije može da se dijagnostikuje i jedan stečeni poremećaj koji se ispoljava pojavom antifosfolipidnih antitela, kao što su lupus antikoagulans, antikardiolipinska antitela i anti beta-2 glikoprotein i antitela. Zanimljivo je da je prisustvo tih antitela udruženo sa učestalim venskim trombozama i spontanim pobačajima kod žena. Dovoljno je prisustvo samo jednog od ovih kliničkih problema, ili tromboze ili sponatnog pobačaja, i samo jedan laboratorijski nalaz koji potvrđuje prisustvo pomenutih antitela, da se postavi dijagnoza antifosfolipidnog sindroma. Takvi pacijenti zahtevaju adekvatno praćenje i lečenje ako su u pitanju tromboze, ili primenu odgovarajuće terapije radi prevencije pobačaja.

Prof. Elezović navodi i podatak da je kod žena do 40. godine života čak pet puta veći rizik od venskih nego od arterijskih tromboza, što se objašnjava činjenicom da su žene po prirodi izložene situacijama koje nose veći rizik od tromboze. U trudnoći i pri porođaju na primer, plod vrši pritisak na vensku cirkulaciju, pa ako postoji i neka urođena trombolfilija, češće dolazi do tromboze. Danas je dobro poznato i opšte prihvaćeno da žene koje su imale dva i više sponatanih pobačaja treba da budu laboratorijski ispitane, radi utvrđivanja prisustva antifosfolipidnih antitela, ali i svih drugih trombofilija. 

Prevencija i lečenje

Urođene trombofilije nasleđuju se autozomno dominantno, što znači da jedan od roditelja sigurno ima isti poremećaj. Kad se kod pacijenta dokaže urođena trombofilija, treba ispitati njegovu decu i roditelje, kako bi se, ukoliko su nasledili trombofiliju, jednostavnim savetom - da ne puše, da izbegavaju slatkiše i nekontrolisane dijete, da ne uzimaju oralne kontraceptive, da kontrolišu težinu, holesterol i šećer u krvi - zaštitili od razvoja tromboze. Većina ovih saveta se odnosi na sve osobe, pa prof. Elezović napominje da u stručnoj javnosti preovlađuje mišljenje da testiranje trombofilije kod srodnika nije neophodno.

Za lečenje tromboze koriste se tri grupe lekova. Trombolitici se uglavnom primenjuju za lečenje arterijske tromboze, zato što su u stanju da istope tromb. Zahvaljujući trombolitičnoj terapiji uspeh lečenja srčanog udara popravio se značajno – smrtnost pacijenata smanjena je za više od 40 odsto, primenom leka u prva dva sata nakon infarkta. Rekanalizacija zapušenih krvnih sudova postiže se kod čak 80 odsto bolesnika. Za lečenje ishemijskog moždanog udara (šloga), u toku prva tri sata koristi se trombolitik alteplaza (rekombinantni tkivni plazminogen aktivator). 

Uz trombolitičke lekove sterptokinazu i alteplazu, za lečenje akutnog infarkta srca se koristi i svima dobro poznat Aspirin. Aspirin ima inhibitorno dejstvo na funkciju krvnih pločica (trombocita) i u tu svrhu Aspirin se prepisuje u jako malim dozama, do 100 miligrama. Aspirin je, prema rečima dr Elezovića, jedan od najboljih lekova i za primarnu i za sekundarnu prevenciju arterijskih tromboza - i kod pacijenata koji je nisu imali, i kod pacijenata koji su već doživeli srčani udar ili šlog. Danas postoje i drugi antitrombocitni lekovi koji se najčešće primenjuju u kombinaciji sa Aspirinom.

Treću grupu lekova čine antikoagulansi kao što su heparin, heparin male molekulske mase i oralni antikoagulansi. Oni nisu u stanju da rastope tromb, ali su vrlo značajni jer zaustavljaju njegov rast i otkidanje delova tromba (tromboembolusa) koji mogu da se krvnom strujom raznesu do pluća i izazovu plućnu emboliju. Antikoagulantni lekovi su takođe važni i koriste se ne samo u lečenju, nego i u profilaksi tromboze. 

Oralni antikoagulansi su zapravo antagonisti vitamina K (varfarin) i svojim anti-K-vitaminskim dejstvom zaustavljaju stvaranje faktora koagulacije koji učestvuju u nastanku i širenju tromboze. U poslednjoj dekadi pojavili su se novi oralni antikoagulantni lekovi koji su nezavisni od vitamina K, kao što su direktan inhibitor aktiviranog faktora X (Xarelto) i direktan inhibitor trombina (Pradaxa). 

U profilaksi tromboze, antikoagulantna terapija se koristi dovoljno dugo dok traje stanje koje doprinosi nastanku tromboze - pred operaciju i postoperativno, dok pacijent sa prelomom kosti ima gipsanu longetu. Kod trudnica sa povećanim rizikom od tromboze, ili za lečenje tromboze tokom trudnoće i četiri do šest nedelja posle porođaja, mogu da se koriste samo heparin ili heparin male molekulske mase. Zbog neželjenih dejstava na plod, primena antagonista vitamina K je u prvom trimestru trudnoće kontraindikovana. 

Osobe koje su jednom u životu imale trombozu treba da računaju na uvećan rizik od retromboze, i treba da budu na profilaksi najmanje 3 do 6 meseci, kao i u stanjima povećanog rizika. Kod pacijenata koji su imali 2 ili više tromboza profilaksa je dugotrajna, u pojedinim slučajevima i doživotna, napominje prof. dr Ivo Elezović. 

Nasledna trombofilija izazvana nedostatkom antitrombina prvi put je opisana još pre pola veka, nakon što je uočena u jednoj porodici u Norveškoj. Nedostatak antitrombina je ukazao na fiziološki značaj prirodnih inhibitora koagulacije. Kasnije su, kako je već pomenuto, otkrivene nasledne trombofilije izazvane nedostatkom drugih antikoagulanasa, proteina C ili proteina S, kao i genske mutacije koje dovode do nastanka tromboze. Ali, razlog za pojavu tromboze je, ističe prof. Elezović, još uvek nepoznat kod 35 do 70 odsto obolelih. To upravo potvrđuje da je tromboza multifaktorijalna bolest i da su neophodna dalja istraživanja novih trombofilija, intereakcije sa ćelijama krvi, endotelom krvnog suda i drugim činiocima. Lečenje tromboze kod osoba sa trombofilijom identično je kao kod obolelih sa trombozom nepoznatog uzroka.