Vitreoretinalna hirurgija
Žuta mrlja, čuvar jasnog vida
Savremenim operacijama na mrežnjači oka danas je moguće lečenje mnogih retinalnih poremećaja. O vitrektomiji pars plana, koja može da spreči gubitak vida i da povrati vidnu oštrinu, govori iskusni vitreoretinalni hirurg, doc. dr sci. med. Miroslav Stamenković, direktor Klinike za očne bolesti “Prof. dr Ivan Stanković” pri KBC Zvezdara
Zatvorite jedno oko, pa proverite vid na onom drugom. Pogledajte prema prozoru, pa proverite da li su sve linije prave. Povremeno izvođenje ovog jednostavnog testa može da pomogne u očuvanju vida, posebno kod osoba u poznijim godinama. Nije redak slučaj da oboleli ne primete značajno slabljenje, čak ni gubitak vida na jednom oku; drugo oko može da kompenzuje taj nedostatak, pa neprimećene patološke promene vezane za centar jasnog vida, žutu mrlju, uznapreduju do stadijuma u kome je lečenje zakasnelo ili neefikasno. Oftalmolog i očni hirurg doc. dr sci. med. Miroslav Stamenković, direktor Klinike za očne bolesti “Prof. dr Ivan Stanković” pri KBC Zvezdara, podseća na činjenicu da, do pre nekoliko decenija, mnoge retinalne poremećaje nije ni bilo moguće lečiti, ali danas jeste, zahvaljujući najsavremenijim operacijama mrežnjače. Uslov za njihovu uspešnost je, dodaje doc. dr sci. med. Stamenković, da se pacijent javi na vreme, u ranim fazama slabljenja ili poremećaja vida.
Epiretinalne membrane i ruptura
Žuta mrlja (makula) predstavlja centralni, najfiniji i najosetljiviji deo mrežnjače (retine) ljudskog oka, zadužen za prijem svetlosnih stimulusa i njihov prenos, putem optičkog nerva, do mozga u kome se stvara slika; unutar makule je fovea centralis, tačka jasnog vida. Zdrava žuta mrlja pravilne strukture obezbeđuje oštar, detaljan, jasan centralni vid koji omogućava raspoznavanje detalja i izvođenje preciznih radnji kao što su čitanje ili uvlačenje igle u konac, gledanje televizije, vožnja automobila. I obrnuto, svaka deformacija ili patološka promena strukture tkiva žute mrlje ugrožava i centralni vid, a najčešće je reč o pojavi epiretinalnih membrana i rupturi žute mrlje, što su dve iz grupe indikacija za izvođenje vitrektomija, retinalnih operacija žute mrlje.
Mrežnjača u svom sastavu ima i anatomske granične membrane, koje takođe mogu vremenom da zadebljavaju i uzrokuju patološke promene. Žutu mrlju, međutim, najčešće ugrožavaju takozvane epiretinalne membrane koje mogu biti različite etiologije - od traumatskih do membrana koje nastaju kao posledica intraokularnih zapaljenja, ili drugih oboljenja koja izazivaju oštećenja mrežnjače kao što su dijabetesna i hipertenzivna retinopatija. Epiretinalne membrane su neka vrsta ožiljnog tkiva koje ne samo što kontrahuje i menja uobičajenu strukturu žute mrlje već može da izazove i hronične cistoidne promene koje vode ka ireverzibilnom gubitku vida.
Svojim delovanjem na žutu mrlju, epiretinalne mebrane remete centralni vid izazivajući metamorfopsiju, “krivljenje” slike koju osoba vidi, ili “lomljenje” i “krzanje” bočnih linija posmatranih predmeta. Dr Stamenković kaže da je već prva pojava metamorfopsije najbolje vreme za hiruršku intervenciju, kako bi se ovo lečenje primenilo pre no što vid previše oslabi. Naš sagovornik upozorava da se neke od patoloških membrana razvijaju sporije pa se, u najvećem broju slučajeva, pacijenti jave tek kad im je vid oslabljen do “ivice čitanja”, što je oko 30 do 40 odsto punog vidnog kapaciteta, i što je već zakasnelo. Dotad gotovo i da ne primećuju da ne vide na jedno oko, a povremenu “maglu pred očima” pripisuju opštem stanju organizma.
Epiretinalne membrane za trajnu posledicu mogu da imaju i rupturu (nastanak rupe) u žutoj mrlji. Ruptura je akutno stanje koje dovodi do drastičnog slabljenja vida, na manje od 10 odsto. Ona može da nastane i naglo, manifestujući se iznenadnim i potpunim gubitkom vida, i to po pravilu na jednom oku; ovo je, pak, znak da proces sigurno postoji i na drugom oku, samo je manjeg intenziteta. Ukoliko kod osobe postoji predispozicija, ruptura žute mrlje može da nastane i pri nekom preteranom ili naglom fizičkom naprezanju. U takvim situacijama može se dogoditi da se hijaloidea, membrana koja obavija staklasto telo i pripaja se za mrežnjaču, nekim naglim fizičkim ekscesom odvoji u predelu žute mrlje, gde je inače spojena sa retinom, i za sobom ostavi rupu. Najmanja, ili ruptura prvog stepena, u oko 50 odsto slučajeva može spontano da regredira, dok ruptura četvrtog stepena - od ukupno četiri koliko ih oftalmologija definiše - ima značajno manje šanse za bolji funkcionalni ishod hirurškog lečenja. Uz napomenu da ruptura žute mrlje danas može uspešno da se operiše, dr Stamenković kaže da operaciju treba obaviti u roku od tri nedelje od njene kliničke manifestacije. Može se operisati i šest meseci nakon toga, ali se u takvom slučaju, osim anatomskih, ne mogu garantovati i dobri funkcionalni rezultati operacije, odnosno vraćanje relativno dobrog vida. Takođe, lečenje ruptura koje nastanu na žutoj mrlji već zahvaćenoj hroničnim cistoidnim promenama nema dobru prognozu. Navodeći ove podatke, dr Stamenković naglašava značaj pravovremenog javljanja očnom lekaru, ali i preventivnih oftalmoloških pregleda retine i očnog dna, da se mogući akutni događaj poput rupture ne bi desio na tlu već poodmaklih degenerativnih promena makularnog tkiva.
Rupture makule su, prema statističkim podacima, u 80 odsto slučajeva idiopatske (nepoznatog su uzroka), u 10 odsto slučajeva su posledica traume, a preostalih 10 odsto su drugi razlozi. Dvostruko češće se događaju kod žena, i to u sedmoj deceniji života, a poznate su i rasne predispozicije, kod indijske i kineske populacije. Povećana učestalost ruptura makule uočena je i kod visoko kratkovidih očiju.
Dijagnostika i lečenje
Optička koherentna tomografija (OCT) je visokosofisticarana neinvazivna dijagnostička metoda, zlatni standard u dijagnostici navedenih stanja oka i očnih bolesti. Štaviše, ovaj oftalmološki skener je potpuno neškodljiv, bez štetnih zračenja, zahvaljujući tome što radi na principu ultrazvuka ali, umesto zvučnih talasa, koristi svetlosne. Prikazuje najveći broj poprečnih preseka tkiva mrežnjače kroz makulu i optički nerv, i prodire do dubine veće od 3 mm. Svojom sposobnošću da omogući gotovo “optičku biopsiju” tkiva retine, in vivo i u realnom vremenu, ova metoda je, početkom veka, napravila revoluciju u dijagnostikovanju bolesti mrežnjače. Pored OCT, patološke promene u tkivu mrežnjače otkrivaju i fluoresceinska angiografija, metoda koja zahteva ubrizgavanje kontrastnog sredstva u krvotok, kao i autofluoroscenca očnog dna - ali već OCT može da obezbedi većinu podataka neophodnih za postavljanje dijagnoze i planiranje lečenja. Optička koherentna tomografija ne samo što otkriva postojanje patološki nastalih membrana, trakcija (istezanja) mrežnjače, ruptura i drugih retinalnih poremećaja već prikazuje i cirkulaciju u krvnim sudovima retine i horoida (vaskularizovanog vezivnog omotača između beonjače oka i retine). Vrlo komforan za pacijente, OCT pregled traje pet minuta po oku i, zahvaljujući neškodljivosti tehnologije, može neograničeno da se ponavlja, te je metoda izbora i za postoperativno praćenje stanja mrežnjače i žute mrlje.
Vitrektomija pars plana je standardna operacija kojom se, između ostalog, uklanjaju epiretinalne mebrane i rupture žute mrlje. Reč je o vrlo delikatnoj mikrohirurškoj intervenciji u zadnjem delu oka, koja se izvodi najsofisticiranijom aparaturom kroz otvore maksimalne veličine 0,6 mm. Dr Stamenković i njegov hirurški tim već deset godina izvode bešavnu vitrektomiju pars plana 23G, sa tri bešavna otvora na beonjači (skleri) veličine 0,6 mm, u lokalnoj anesteziji, u trajanju od 35 do 45 minuta. Pored toga što je za pacijente relativno kratka, ova operacija izvodi se ambulantno i ne zahteva hospitalizaciju. Posle operacije, pacijent se zadržava još dva sata, a potom otpušta iz bolnice.
Operacija uklanjanja epiretinalne membrane izvodi se kroz tri pomenuta bešavna otvora na skleri (beonjači), na 3,5 mm od limbusa, prelazne zone između rožnjače i beonjače. Sledeći korak je uklanjanje staklastog tela, nakon čega se (određenim sredstvom) označava patološka membrana koja se zatim uklanja u celosti. Procedura podrazumeva i potonji piling fiziološke, membrane limitans interne, ispred koje se patološka membrana obično formira. U 15 odsto slučajeva, dodaje dr Stamenković, javlja se potreba za uklanjanjem dve membrane -prvo zadebljale hijaloidee koja imitira sloj a potom i limitans interne.
U hirurškom lečenju rupture žute mrlje, u poslednje dve godine se primenjuje jedna nova tehnika, takozvani invertovani flap, koja se koristi u najvećem delu Evrope. Operacija se izvodi na uobičajeni, opisani način, ali je razlika u tome što se, prilikom uklanjanja membrane limitans interne, centralni deo te membrane, nad tačkom jasnog vida (foveom centralis) ne uklanja, već samo redukuje i ostavlja nad njom. Dr Stamenković ističe da nova tehnika obezbeđuje bolju restituciju vida za oko 20 procenata više, ili za oko 6 do 12 m više u daljinu, u poređenju sa ranije izvođenom operacijom. Nakon operacije, važno je da pacijent povede računa o tome da, u trajanju od šest nedelja, ne savija telo prema napred jer se na taj način sprečava nastanak edema u žutoj mrlji.
Kolika je uspešnost vitrektomije pars plana? Dr Stamenković kaže da će pacijent kome je uklonjena epiretinalna membrana, a kod koga postoji određeni vidni potencijal i pod uslovom da nema rupturu žute mrlje, već nakon tri do četiri nedelje primetiti nestanak metamorfopsije, “krivljenja” slike i “lomljenja” likova. Postoperativno popravljanje vidne oštrine ne razvija se, međutim, istim tempom kao eliminisanje metamorfopsije. Iz tog razloga se vidna oštrina postoperativno meri tek posle 3, 6 i 12 meseci, zato što je oporavak centralnog vida veoma individualan i može da traje i godinu dana. Ako je ruptura žute mrlje bila manja, sa takozvanim macular hole index-om (koji meri odnos visine i baze rupture) većim od 0,5, prognoza je povoljnija, kao i kod mlađih pacijenata. Za postoperativnu prognozu takođe je značajno vreme proteklo od nastanka rupture do operativnog zahvata, koje treba da je što kraće, kao i viša vidna oštrina u momentu operacije. Anatomski uspeh operacija je na nivou od 95 odsto, dok se funkcionalni uspeh meri poboljšanjem vidne oštrine za 20 odsto, ukoliko je operacija urađena na vreme.
Ne postoje prave kontraindikacije za navedenu operaciju, kaže dr Stamenković, i u tom kontekstu napominje da su za operaciju pogodniji mlađi pacijenti, kao i oni koji imaju veću vidnu oštrinu, kratku istoriju postojanja simptoma, bez udruženih oboljenja na očnom dnu. Ne postoji, takođe, ni starosna granica za operaciju. Od životne dobi pacijenta neuporedivo je značajnije vreme proteklo od nastanka promene do operativnog tretmana, ali i onda kad je ono nešto duže, hirurško lečenje je - kako su praksa i iskustvo pokazali - sasvim opravdano.
Preventiva i rano otkrivanje
Dobar centralni vid može da se očuva. Jedan od saveta je da se izbegava gledanje u izvore jake svetlosti jer to može da dovede do trajnog oštećenja žute mrlje. Na jakom letnjem suncu treba nositi naočari sa zaštitnim filterima, pogotovo pri vrlo visokoj osvetljenosti i zablještavanju (na moru, na primer). Zdravlju makule dokazano doprinosi i upotreba suplemenata sa određenim nutrijentima, pre svega luteinom i zeaksantinom. Takođe, prema rezultatima američke studije AREDS (Age-Related Eye Disease Study), koja se bavila očnim bolestima povezanim sa procesom starenja i utvrdila da visoke doze antioksidanata i mineral cinka smanjuju rizik od degeneracije žute mrlje za oko 25 odsto, razvijena je i AREDS formula ishrane za zdravlje oka. Prema toj formuli, dnevno treba uneti 500 mg vitamina C, 400 IU vitamina E, 15 mg beta-karotena (ekvivalent je 25,000 IU vitamina A), 80 mg cinka u obliku cink-oksida, i 2 mg bakra u obliku kupri oksida.
Pored preventivnog delovanja, veoma je važno rano otkrivanje patoloških promena na oku. Osobama starijim od 60-65 godina dr Stamenković savetuje redovne godišnje oftalmološke preglede, ako je moguće od strane retinalnog specijaliste. Pored toga, u ranom otkrivanju patoloških promena na žutoj mrlji može da pomogne i jednostavan test takozvanom Amslerovom mrežom. To je slika sa iscrtanim horizontalnim i vertikalnim pravim linijama, koju treba naizmenično gledati jednim, pa drugim okom i, ukoliko su neke od linija krive, to bez odlaganja treba opisati (ili nacrtati) oftalmologu. Amslerovim testom pacijent može i, nakon pregleda, kod kuće, da nastavi da kontroliše vid.
