Zarazne bolesti

Uvek nešto novo, nepredvidljivo 

Svaka „nova“ infektivna bolest koja se periodično pojavi najčešće potiče od nekog starog uzročnika koji je samo promenio ruho. Mnoge zarazne bolesti su iskorenjene, ali infektologija neprestano menja svoju sadržinu upravo zbog toga što se uvek javljaju „nove“ i nove zarazne bolesti. O dinamičnosti infektologije i imunitetu kao faktoru ravnoteže između sveta mikroorganizama i zdravlja čoveka, govori  prof. dr Darko Nožić, infektolog Opšte bolnice Bel Medic

Već je postalo uobičajeno da gotovo svaku jesen i zimu obeleži očekivani sezonski, a ponekad i neki sasvim drugačiji grip, svojevremeno «ptičji» ili «svinjski». Nešto skorije su svakodnevna tema u javnosti bili virus groznice zapadnog Nila, zika virus, ebola virus, respiratorni virus Srednjeg istoka… Zarazne (infektivne) bolesti, a posebno one koje pogađaju veliki broj ljudi, s vremena na vreme izazivaju opštu zabrinutost. Za razliku od takozvanih endogenih oboljenja (unutrašnjeg porekla) koja su rezultat organskih poremećaja i/ili nasleđa, i medicina ih u manjoj ili većoj meri dobro poznaje, infektivne bolesti su uzrokovane toliko raznovrsnim spoljnim napadačima, patogenim mikroorganizmima, da mogu da budu i potpuna nepoznanica, bar za neko vreme. Infektologija je, kao i druge grane medicine, veoma kompleksna, ali je iz pomenutih razloga i jedna od najdinamičnijih medicinskih grana, ističe prof. dr Darko Nožić.

„Stare“ bolesti u novom ruhu

Dijapazon mikroorganizama koji izazivaju infektivne bolesti je veoma širok, od najsitnijih priona (belančevinastih oblika koji izazivaju teška degenerativna oboljenja nervnog sistema) do mikroorganizama koji mogu da budu dugački i više metara (parazitske gliste). Bakterije su posebno značajni jednoćelijski mikroorganizmi zato što čovek bukvalno „pliva“ i potpuno je njima okružen, a uzročnici su velikog broja bolesti. Kao ilustraciju, prof. Darko Nožić navodi podatke da u jednom gramu zemlje ima oko 40 miliona bakterija, a da ljudski organizam naseljava 10 puta više bakterija nego humanih ćelija. Bakterija se, dodaje prof. Nožić, ne treba plašiti zato što su u najvećem broju slučajeva apatogene i ne izazivaju bolesti, osim pod određenim okolnostima. One koje naseljavaju ljudski organizam u suptilnom su odnosu sa svojim domaćinom, i znaju da budu veoma korisne, braneći ga od štetnih bakterija. Opšte poznat primer za to je postantibiotski poremećaj crevne flore, odnosno uništenje „prijateljskih“ bakterija antibioticima, što stvara uslove za delovanje patogenih bakterija klostridija (Clostridium difficile), koje mogu da izazovu veoma teško crevno oboljenje pseudomembranozni kolitis, od koga u svetu umire na hiljade ljudi. 

I virusi su izazivači velikog broja oboljenja; ali, za razliku od bakterija, oni nisu u stanju da egzistiraju samostalno; za život i razmnožavanje im je potrebno da parazitski prodru u ćeliju, najčešće uništavajući je. Ima, međutim, i virusa koji poput bakterija žive s čovekom i ne stvaraju mu probleme, osim u posebnim okolnostima. Virus herpes simplex-a, na primer, koji nosi gotovo svaki čovek, aktivira se u stanjima stresa i pada imuniteta, kao „groznica“ na usni. Oko 80 odsto ljudi nosi i citomegalovirus, inače bezopasan mikroorganizam, ali samo do trenutka kad domaćin oboli od neke teške bolesti i/ili doživi drastičan pad imuniteta. U izazivače infektivnih bolesti spadaju i protozoe (najjednostavnije životinje koje izazivaju malariju, toksaplazmoze, lajšmanioze i dr.), kao i gljivice kojih ima 70 hiljada vrsta i uglavnom izazivaju promene na koži.

Zanimljivo je, međutim, da svaka „nova“ infektivna bolest koja se periodično pojavljuje najčešće potiče od nekog starog uzročnika koji je samo promenio ruho. Virusi i bakterije se menjaju, stalno se prilagođavajući uslovima spoljne sredine pa se događa da se ponovo aktiviraju nakon 15 ili 20 godina. Jedan od primera je Ebola virusna groznica koja je 2014. godine u Africi odnela veliki broj ljudskih života.

Paradoksalno, «nove» infekcije mogu da budu i rezultat napretka u medicini, budući da svaki medicinski pomak može da prati i pojava novih rizika. Razvoj transplantacione hirurgije, na primer, veliki je medicinski korak napred, ali vrlo jaki lekovi kojima se sprečava odbacivanje presađenih organa ponekad dovode do drastičnog snižavanja imuniteta u pacijenata sa transplantiranim organima. Taj problem je uzrok pojave takozvanih oportunističkih infekcija, izazvanih različitim a inače prijateljskim mikroorganizmima koji normalno žive u ljudskom organizmu, ali koje poremećaj imuniteta pretvara u uzročnike vrlo opasnih, često životno ugrožavajućih infekcija (citomegalo virus, herpes virusi, tipična i atipična tuberkuloza, različite protozoalne i gljivične bolesti). Sličan slučaj je i sa antibioticima. Napredak farmaceutske industrije doveo je do razvoja moćnih antibiotika koji su neke bolesti potpuno iskorenili, ali je, sa druge strane, njihova neracionalna upotreba izazvala otpornost pojedinih mikroorganizama i dovela do pojave takozvanih superbakterija, koje odnose veliki broj života, posebno ugroženih pacijenata u jedinicama intenzivne nege.

Bakterija može da postane rezistentna na svaki antibiotik, samo joj treba vremena, kaže prof. Nožić, te se javljaju «superbakterije»koje ne reaguju na postojeće antibiotike, a farmaceutska industrija na tom planu gubi bitku. Neracionalna upotreba antibiotika posebno je bila izražena u našoj zemlji; ne samo da su oni ranije u domaćim apotekama mogli da se kupe bez recepta, što je bio jedinstven slučaj u svetu, već su i prepisivani u više od 50 odsto slučajeva respiratornih infekcija uzrokovanih virusima, uprkos tome što se virusne infekcije ne leče antibioticima. Prof. Nožić upozorava da i najjednostavniji antibiotici, koji se mogu naći u apotekama, imaju istu osnovu kao i najskuplji antibiotici koji se primenjuju u bolnicama, pa njihova (zlo)upotreba kompromituje i antibiotike namenjene lečenju najtežih oblika infekcija.

Tropi u netropskim krajevima

Za infektologiju je nov fenomen i to što su sa klimatskim promenama neke tipično tropske bolesti počele da se autohtono pojavljuju i u netropskim krajevima. Po nekoliko slučajeva malarije ranije se redovno godišnje pojavljivalo kod nas, ali gotovo uvek kod ljudi koji su prethodno putovali po afričkim ili azijskim zemljama u kojima ta bolest vlada. Danas se, međutim, takozvani autohtoni slučajevi malarije - kod ljudi koji nisu napuštali zemlju - javljaju u Grčkoj, Španiji, Italiji i Francuskoj. 

Klimatske promene su velike, sa neprestanim rastom prosečne temperature na planeti,  što i u krajevima sa nekad umerenom klimom počinje da stvara uslove za razvoj insekata, prvenstveno komaraca, koji prenose različite infektivne bolesti. Toplota i vlažnost su uslovi pogodni za brže sazrevanje i dužu polnu aktivnost komaraca pa suše u Srbiji prethodnih nekoliko godina nisu bile plodno tle za pojavu malarije. I kod nas je, međutim, bila zabeležena pojava groznice zapadnog Nila, što je dokaz da se, u perspektivi, i u našoj zemlji može očekivati pojava tropskih bolesti. Pomenuto oboljenje je, inače, duže od pola veka karakteristično za Afriku (Ugandu), a sporadično se javlja u mnogim zemljama sveta, prethodnih godina i u SAD i Evropi (u Grčkoj i Rumuniji). 

Za pojavu tropskih bolesti neophodan je prenosni lanac: izvor zaraze - insekt prenosnik - čovek. Za razvoj bolesti nisu dovoljni niti su jedini „krivci“ komarci već i zarazni materijal koji oni „preuzimaju“ sa zaraženog čoveka ili iz nekog drugog izvora. U slučaju malarije, za širenje bolesti je prenosnicima neophodan plazmodijum malarije, odnosno zaraženi čovek, dok su glavni izvor infekcije za groznicu zapadnog Nila ptice koje su, u godini kad se bolest pojavila u našoj zemlji, nesumnjivo imale rutu i preko Srbije. Savremena izbeglička kriza dovela je u Evropu veliki broj ljudi koji bi mogli da budu potencijalni nosioci infektivnih agenasa prvenstveno prisutnih u zemljama Afrike i Azije.

Dijagnostika i veštačka imunizacija

Savremena infektologija bavi se i infekcijom i infektivnom bolešću, kao jedinstvenim infektivnim procesom. Infekcija je lokalizovan, a infektivna bolest raširen (diseminovan) infektivni proces. Ranije je ova grana medicine infektivne bolesti proučavala kao sistemske, ali su danas, u savremenim svetskim medicinskim udžbenicima, infektivne bolesti deo interne medicine. Infektolozi danas učestvuju i u lečenju bolesti bubrega (urinarnih infekcija), upala uha, infekcija očiju, u saradnji sa kolegama odgovarajućih specijalnosti koji poznaju anatomiju određenih organa ali ne i uzročnike infekcija.  

U velikom broju raznovrsnih izazivača infekcija nije jednostavno pronaći onog pravog. Dijagnostikovanje je u infektologiji slično detektivskom poslu i u mnogome zavisi od arhive „otisaka prstiju zločinaca“ - od laboratorijskih testova koji su podešeni za mnoge uzročnike infekcija, ali ne za sve. Ni najrazvijenije svetske laboratorije često ne mogu da pomognu pacijentu sa temperaturom i groznicom - verovatno nekom infektivnom bolešću - ukoliko identitet uzročnika nije odranije poznat i za njega ne postoji test. Prof. Nožić je uveren da je groznica zapadnog Nila - u Srbiji „nova“ bolest - u nas verovatno postojala i ranije, ali domaće laboratorije tada nisu bile opremljene za njeno dijagnostikovanje. A danas kad jesu, pri pojavi nekog slučaja ovog oboljenja, paradoksalno, u javnosti se stvara bezrazložna panika jer je najčešće reč o kratkotrajnoj febrilnoj bolesti sličnoj gripu koja se iskomplikuje kod oko jedan do dva odsto pacijenata, uglavnom starijih ljudi sa vrlo oslabljenim imunitetom.     

Tema imuniteta - sposobnosti organizma da se odupre i odbrani od infekcija - kao crvena nit provlači se kroz svaku priču o infektivnim bolestima. Imunitet je, prema rečima prof. Darka Nožića, ono što održava ravnotežu između sveta mikroorganizama i zdravlja čoveka. 

Govoreći o veštačkom imunitetu, prevenstveno vakcinaciji protiv infektivnih bolesti, prof. Nožić ističe da danas, na žalost, o tome ima dosta zabluda. Često se govori o štetnosti pojedinih vakcina, ali naš sagovornik tvrdi da je mnogo veća šteta prepustiti pacijenta mogućnosti da oboli, od eventualnih štetnih efekata vakcine koji mogu da se jave tek kod jednog u deset miliona ili jednog od milion ljudi. Veštačka imunizacija - vakcinacija - iskorenila je veliki broj bolesti. Od difterije, bakterijske infekcije koja inicijalno pogađa grlo, nekada je umiralo na stotine hiljada ljudi, ali je uz vakcinaciju ona bila gotovo zaboravljena. I poliomijelitis je, pored difterije, zarazno oboljenje čiji (bakterijski) izazivač živi u prirodi, te je vakcinacija najbolji način zaštite. Difterija se, međutim, ponovo pojavila krajem prošlog veka, u državama nastalim raspadom Sovjetskog Saveza, zato što su neke od njih izmenile program vakcinacije i ukinule vakcinu protiv difterije. Primer su i zauške, bolest koja se u Srbiji nije pojavljivala gotovo 20 godina, ali se ponovo sreće nakon što je deo javnosti u našoj zemlji podlegao antivakcinalnoj kampanji, kao i morbile (male boginje), od kojih je u Rumuniji ove godine umrlo 17 nevakcinisane dece. U siromašnim delovima sveta, gde vakcinacija nije dostupna, infektivne bolesti godišnje usmrte oko 15 miliona ljudi. Najčešće umiru deca uzrasta do pet godina, od raznih vrsta dijareje, upala pluća, malih boginja... 

Takođe, postoji predrasuda, dodaje prof. Nožić, da se prirodni imunitet može «podići». Razni preparati za jačanje imuniteta koji se nude u apotekama u vrlo malom stepenu mogu da deluju na prirodni imunitet, zato što je on biološki zadat i može samo da se «spusti», odnosno da se naruši. Nauka nije dokazala da pojedine biljke za koje se tvrdi da jačaju imunitet zaista imaju takva svojstva. Umesto toga, bazični imunitet treba održavati zdravim načinom života: pravilnom ishranom, fizičkom aktivnošću, spavanjem. Ukoliko se, pak, dogodi da imunitet bude narušen nedostatkom sna i odmora ili stresom, ponovnim vraćanjem zdravom životnom režimu i imunitet će se vratiti na normalu.  

Kontagiozne infektivne bolesti

Nejasna febrilna stanja su vrlo specifičan zadatak za infektologe zbog toga što infektivne bolesti mogu da budu „imitatori“ mnogih drugih oboljenja. Brzo reagovanje, odnosno prepoznavanje mogućeg uzročnika, u takvim slučajevima ponekad može da spasi život, kaže prof. Nožić. 

Nejasna febrilna stanja su veliki klinički problem zato što, kod pacijenata sa povišenom temperaturom, teško može da se odredi da li je ona uzrokovana infekcijom, malignitetom, reumatskom ili nekom drugom bolešću. Infektolozi su u takvim slučajevima pozvani da isključe ili potvrde infekciju, da bi se eventualno nastavilo sa traganjem za uzrokom febrilnosti. Prof. Nožić ovo ilustruje jednim zanimljivim primerom iz prakse, slučajem u kojem je registrovana lajšmanija, smrtonosna protozoalna bolest (izazvana životinjskim mikroorganizmom) koja se teško prepoznaje, a u našem okruženju se javlja u Crnoj Gori. Pacijentu je u lokalnoj medicinskoj ustanovi dijagnostikovan malignitet, ali je on pomoć potražio i na VMA, gde su infektolozi ispitivanjima zaključili da je reč o lajšmaniji, odredili terapiju i izlečili pacijenta. Ovaj slučaj, zabeležen pre oko 20 godina, za prof. Nožića je poseban po tome što su on i njegove kolege, kroz razgovor sa pacijentom, saznali da i maloletna kćerka obolelog leži u pedijatrijskoj bolnici sa dijagnostikovanim malignitetom limfnih žlezda, sa vrlo sličnim simptomima kao otac, te su proširili „istragu“ i potvrdili lajšmaniju i kod deteta, i tako spasili dva života koja bi nelečena smrtonosna bolest svakako odnela.  

Kad je reč o „običnim“ zaraznim bolestima, gripu pre svega, prof. Nožić dodaje da one najčešće spadaju u takozvane kontagiozne infektivne bolesti - mogu da se prenose sa čoveka na čoveka. Za razliku od groznice zapadnog Nila, koja jeste zarazna bolest ali  ne može da se prenosi, kontagiozne bolesti u javnosti često izazivaju paniku kakva je, setimo se, vladala prilikom pojave „svinjskog“ gripa (H1N1), 2009. godine. Grip izazvan virusom H1N1 sam po sebi nije bio klinički teško oboljenje, ali je bio vrlo kontagiozan i zahvatio je veliku populaciju. Masovnost, pak, ima za rezultat i veći broj težih slučajeva, pa je u tom smislu i „običan“ sezonski grip ozbiljan problem za svaku naciju. U SAD, na primer, od sezonskog gripa godišnje umire 20.000 ljudi, uglavnom starijih, sa pridruženim bolestima i oslabljenim imunitetom.  Pravu paniku je 2014. godine izazvala epidemija Ebola virusne groznice u Africi. Taj virus se prenosi sa čoveka na čoveka i u toj epidemiji se zarazio veliki broj medicinskog osoblja iz Evrope pa i iz naše zemlje.

Napredak u terapiji

Brojnost patogenih mikroorganizama, kontagioznost pojedinih zaraznih bolesti, kao i stalno menjanje i rekombinovanje virusa gripa samo su neke od činjenica koje ukazuju na večitu borbu između čoveka i infekta. Infekt se menja na svaki pritisak čoveka i uvek uzvraća udarac, te čovek ne treba da se zavarava da će ga pobediti. Ipak, poslednjih godina je, prema rečima prof. Nožića, došlo do dramatičnog napretka u terapiji pojedinih infektivnih bolesti. Kad je, pre više od 30 godina, otkrivena HIV infekcija, oboljevanje je praktično značilo smrtnu presudu. Danas, međutim, postoje lekovi sa različitim mehanizmom delovanjana na HIV koji, ukoliko se primene u ranoj fazi bolesti, pomažu obolelima da ne podlegnu infekciji, da prežive i čak dožive duboku starost pod uslovom da terapiju primaju doživotno. Pre više od 20 godina detektovan je i virus hepatitisa C, što je još jedna bolest za koju tada nije bilo terapije; gotovo trećina obolelih završavalo je sa cirozom jetre ili karcinomom jetre sa smrtnim ishodom. Od 2015. godine, u svetu se koristi moćna terapija u obliku tableta koja dovodi do eliminacije virusa kod više od 90 odsto pacijenata. Čak se optimistički predviđa da, posle 2021. godine, u svetu neće biti obolelih od hepatitisa C ukoliko terapija bude svima dostupna.