Značaj radiološke dijagnostike u otkrivanju SARS-CoV-2 infekcije

Piše: dr sci. med. Sanja Jovanović, radiolog

Kako bi lečenje COVID-19 bilo što uspešnije, važno je na vreme otkriti promene na plućima kod osoba kod kojih se sumnja na infekciju. 

Promene na plućima se najbolje mogu otkriti snimanjem pluća, to jest upotrebom radiološke dijagnostike. Preporučene radiološke dijagnostiče tehnike za otkirvanje promena u plućima nastalih kao posledica SARS-CoV-2 infekcije su rendgen (radiografija) i skener (MDCT).

Promene na plućima mogu se javiti pre nego što PCR pokaže infekciju

Najnovija istraživanja pokazala su da se promene na plućima mogu javiti i kod osoba kod kojih infekcija SARS-CoV-2 virusom nije labaratorijski potvrđena. Većinom su to osobe koje imaju pozitivnu epidemiološku anamnezu (osobe koje su bile u kontaktu sa osobom pozitivnom na korona virus ili dolaze iz inficiranog područja), a kod kojih je labaratoriski test bio negativan. Bitno je napomenuti da labaratoriski test (PCR test), koji je zlatni standard u dijagnostikovanju prisustva korona virusa, nije 100% pouzdan. Naime, u 19% slučajeva PCR test će dati lažno negativan rezultat, drugim rečima test može biti negativan i kod osoba koje su zaražene. Zbog toga se kod svih pacijenata kod kojih se, na osnovu kliničkih simptoma ili epidemiološke anamneze, sumnja na oštećenje pluća izazvano SARS-CoV-2 virusom, kao i radi detektovanja eventualnih komplikacija i praćenja toka bolesti, preporučuje radiološko ispitivanje pluća. 

Skener je najpouzdaniji u detekciji plućnih manifestacija SARS-CoV-2

Skener (MDCT-multidetektorska kompjuterizovana tomografija) grudnog koša je radiološka dijagnostička metoda koja ima jako visoku senzitivnost (oko 94%) i omogućava rano otkrivanje promena u plućima. Stoga je Fleischnerovo udruženje evrospkog društva za toraklanu medicinu i radiologiju uvrstilo je skener kao radiološku metodu izbora u detekciji plućnih manifestacija SARS-CoV-2 infekcije. 

Treba naglasiti da rendgen, koji je inače dostupniji pacijentima, ima nisku senzitivnost. Poređenja radi, studije su pokazale da kod pacijenata sa blagom kliničkom slikom i laboratorijski potvrđenom COVID-19 infekcijom rendgen nije detektovao promene na plućima kod čak 20 % pacijenata. Ova činjenica ne znači da rendgen nema primenu u dijagnostici korona virusa, već da je najadekvatniji kod pacijenta koji se leče u jedinicama intenzivne nege, odnosno u praćenju stanja bolesnika i toka bolesti, kao i kod pacijenata kod kojih iz nekih razloga nije moguća upotreba skenera. 

Ko je kandidat za skener?

Pacijenti koji imaju jasne kliničke simptome respiratorne infekcije ili pogoršanje kliničkog stanja obavezno se upućuju na skener. Takođe, MDCT treba uraditi pacijentima koji, uz blaže kliničke simptome, imaju pridružene bolesti koje povećavaju rizik za razvoj teškog oblika COVID-19 (kardiovaskularna oboljenja, plućne bolesti, dijabetes, gojaznost, maligne bolesti). Skener se takođe primenjuje i kod osoba koje imaju pozitivnu epidemiološku anamnezu, a negativan labaratorijski test.  

Kako izgleda MDCT nalaz SARS-CoV-2 pozitivne osobe

Američko udruženje za radiologiju ukazuje na to da skenerski nalaz SARS-CoV-2 pozitivne osobe može biti tipičan i atipičan: 

• Tipični nalaz: “mlečno staklo” (“ground-glass”) koje je najčešće obostrane subpleuralne i posteriorne lokalizacije. Uobičajeno se viđa u donjim segmentima pluća. Mlećno staklo se prezentuje po tipu jasno ograničenih ovalnih odnosno fokalnih promena. Zatim, detektuje se zadebljanje intersticijuma, zone konsolidacije pluća (ekstenzivnije upalne promene od mlečnog stakla koji zauzima veće grupe alveola) uz zadebljanje zidova bronhija. Napredovanjem procesa kroz dane trajanja bolestu i ulaženjem u fazu rezolucije, može doći do povlačenja i širenja bronhija (trakcione bronhiektazije), dalje zadebljavanje interscticijuma i fibrozne promene u plućima.

Premda su „mlečno staklo“, konsolidacija i zadebljanje intersticijuma najkarakterističniji nalazi, ne može se smatrati da su kod svih bolesnika patognomonični za Covid, jer se mogu naći i kod drugih oboljenja kao što je bilo koji tip bakterijske upale pluća, ostale virsune infekcije pluća, primarne bolesti pluća, drugi infektivni procesi i bolesti vezivnih tkiva. Ipak, pacijente sa ovakvim nalazom tretiramo kao pozitivne na SARS-CoV-2 sve dok se na PCR testu ne dokaze suprotno. 

Atipični nalaz: jednostrane promene po tipu “mlečnog stakla”, difuzne i češće perihilarne lokalizacije bez periferne distribucije i bez zadržavanja fokalne prezentacije, višestruke mikronodularne promene u plućima dajući izgled “drveta u cvatu” (tree-in-bud) sa mogućim razvojem izliva u plućnoj maramici. 

Skener može da detektuje posledice Sar-Cov-2 virusa u najranijoj fazi

Ako posmatramo radiološke stadijume Sar-Cov-2 bolesti, a u korelaciji sa kliničkom slikom bolesnika, možemo reći da postoje četiri stadijuma: 

• Rani stadijum do 4. dana: u ovom stadijumu i PCR i MDCT metoda imaju najnižu senzitivnost (virus u krvi ne može biti detektovan, a promene u plućima mogu ili ne moraju biti viđene). Senzitivnost MDCT za otkrivanje promene u plućima u ovom stadijumu je oko 45 %. To znači da se radiološke manifestacije bolesti mogu otkriti u najranijem stadijumu bolesti pa čak i kod bolesnika koji nemaju kliničke simptome, ali imaju pozitivnu epidemiološku anamnezu (neće biti upućeni na PCR tehniku). U tome je zapravo najveća prednost MDCT pregleda u poređenju sa PCR tehnikom.
• Uznapredovali stadijum od 5-8. dana: multifokalne promene po tipu “mlečnog stakla” najčešće u oba plućna krila, subpleuralne lokalizacije i u posteriornim segmentima pluća.
• Stadijum “pika” bolesti od 9-13. dana: konsolidacije pluća.
• Odmakli stadijum ili stadijum rezolucije nakon 14.dana: fibrozne trakaste formacije pluća. 

pluća pacijenta koji ima COVID-19

Zdrava pluća