Hirurška prevencija moždanog udara

Operacija “podmlađivanja” mozga 

Slabljenje moždanih funkcija, karotidna bolest i postojanje arterijskog suženja većeg od 70 odsto indikacije su za everzionu karotidnu endarterektomiju - inovativnu hiruršku tehniku vaskularnog hirurga, akademika prof. dr Đorđa Radaka, kojom se stanje krvnih sudova mozga može vratiti tri decenije unazad

Moždani udar je, posle srčanih oboljenja, u zapadnom svetu drugi po redu uzročnik smrtnosti, i globalno je smrtonosniji od kancera. Pored ovog podatka Svetske zdravstvene organizacije, za Srbiju važi i da je, uz druge cerebrovaskularne bolesti, moždani udar vodeći uzrok invalidnosti odraslih. Na neke od faktora rizika za razvoj oboljenja arterijskih krvnih sudova mozga (karotidne bolesti), pa tako i moždanog udara izazvanog nedovoljnom prokrvljenošću (ishemijom) mozga, moguće je uticati a na neke nije. Nezdrave životne navike, kao faktor rizika, mogu da se menjaju, ali se ne može uticati na pol (muškarci učestalije oboljevaju, a kod žena je veća smrtnost), starost (sa brojem godina raste rizik) niti na nasleđe (genetski faktor). Zbog toga, prevencija je imperativ. Jer, ne samo što je moguće izbeći delovanje najvećeg broja faktora rizika koji dovode do oboljevanja karotidnih arterija već je danas prevencija ishemijskog moždanog udara moguća i onda kad je moždana cirkulacija već značajno ugrožena karotidnom bolešću. Hirurškom metodom, everzionom karotidnom endarterektomijom, koja nosi male rizike, mozak u takvim slučajevima može da se «podmladi», i oboleli u rekordnom roku može da se vrati punom i aktivnom životu. Preduslov za to je da se oštećenje krvnih sudova i moždane cirkulacije otkrije na vreme, što je takođe moguće, uz pomoć neinvazivne i lako dostupne dijagnostičke metode Color Dopler ultrasonografije. Ova vrsta prevencije moždanog udara je za vrhunske stručnjake gotovo rutinska praksa. O njoj govori akademik SANU, prof. dr Đorđe Radak, direktor Klinike za vaskularnu hirurgiju pri Institutu za kardiovaskularne bolesti Dedinje, konsultant Bel Medic-a. Vrsni vaskularni hirurg, prof. dr Radak, tvorac je everzione karotidne endarterektomije, inovirane hirurške tehnike kojom se moždani udar može sprečiti, a koju je ovaj stručnjak svetskog glasa primenio još 1993. godine.  

Upozoravajući znaci i dijagnostika

Uzrok cerebrovaskularnog insulta (moždanog udara), u oko 75 odsto slučajeva je nedovoljan dotok krvi u mozak (ishemija). U oko 50 odsto obolelih, ishemija nastaje kao posledica karotidne bolesti - manjeg ili većeg suženja (stenoze), ili potpunog začepljenja (okluzije) arterije, uzrokovanog aterosklerozom u vratnim segmentima karotidnih arterija. Nešto ređe, uzrok moždane ishemije mogu da budu i urođene anomalije, ponekad i neka oboljenja srca ili intrakranijalnih arterija.

Kako prepoznati karotidnu bolest, ili, koji su prvi znaci mogućeg moždanog udara koji se može sprečiti hirurškim putem? Prof. dr Radak ističe da su takozvani tranzitorni ishemički ataci (TIA), u vidu prolaznih i kratkotrajnih vrtoglavica i nesvestica, često prvi i jedini nagovestaji težih poremećaja, pogotovo ako su praćeni problemima sa govorom, oduzimanjem jedne strane tela i zaboravnošću. Navedeni simptomi i znaci prvi su alarmi da treba proveriti moždanu cirkulaciju, posebno kod osoba starijih od pedeset godina. 

Pored standardnih laboratorijskih analiza, ultrazvučni pregled karotidnih (vratnih) i vertebralnih (kičmenih) arterija Color Dopler ultrasonografijom u najvećem broju slučajeva može da bude sasvim dovoljan za postavljanje dijagnoze. Posebno značajna činjenica je, ističe prof. Radak, da je danas moguće uraditi operaciju karotidnih arterija samo na osnovu kvalitetnog ultrazvučnog nalaza, što zapravo znači da je oko 80 odsto pacijenata pošteđeno dopunskog ispitivanja, najčešće arteriografije. Arteriografija je invazivna i neprijatna dijagnostička metoda koja, uprkos razvoju sve sofisticiranije opreme, i dalje nosi značajan opšti i lokalni rizik od komplikacija, te prof. dr Radak dodaje da je, za pouzdanost i kvalitet ultrazvučnih nalaza, neophodno obezbediti dobru edukaciju lekara i kvalitetne aparate. 

Veoma je značajno i to da kontraindikacija za Color Dopler ultrasonografiju karotidnih i vertebralnih arterija, kao i za druge ultrazvučne preglede - nema. Reč je o neinvazivnoj, bezbolnoj i komfornoj, relativno jeftinoj dijagnostičkoj metodi koja može veoma precizno da pokaže kakvo je stanje krvnih sudova. Prikazujući ih iznutra, ultrasonografska vaskularna dijagnostika ne samo što identifikuje eventualna suženja karotidnih arterija već pokazuje i kolikog su stepena, i kakva je građa plaka koji je doveo do suženja. Uz pomoć ultrazvuka je, takođe, moguće videti da li na arterijama postoje aneurizmatska proširenja ili urođene anomalije, i može se proceniti kakvo je stanje krvnih sudova nakon operacije ili invazivnih radioloških procedura (implantacije stenta, na primer). 

Operacija i postoperativni režim

Ukoliko postoje simptomi nedovoljne ishranjenosti mozga - pojava znakova TIA, ili je osoba ranije već imala moždani udar - a uz to postoji i suženje na unutrašnjoj karotidnoj arteriji veće od 70 odsto, a posebno ako je to suženje neravne površine i sa prizidnim trombom ili znacima ulceracije, treba razmotriti mogućnosti za lečenje everzionom karotidnom endarterektomijom. Prof. dr Radak, iza koga su na hiljade uspešnih operacija te vrste, napominje da se ona izvodi u opštoj ili lokalnoj anastaziji i da se njome u potpunosti čisti suženje ili začepljenje karotidne arterije. Everzionom karotidnom endarterektomijom postiže se uspostavljanje normalne ishranjenosti mozga, sprečava se moždani udar, otklanjaju se simptomi kao što su nesvestice, vrtoglavice, privremena obnevidelost i zaboravnost, i sprečava se vaskularna demencija koja se javlja u slučaju kad je mozak dugotrajno izložen efektima slabe cirkulacije. 

Operacija čišćenja arteriosklerotičnog plaka može da se izvede i standardnom karotidnom endarterektomijom, ali nakon što je prof. dr Radak 1993. uveo u praksu njenu napredniju varijantu, everzionu karotidnu endarterektomiju, od 1997. godine je nova metoda dominantna hirurška tehnika na Klinici za vaskularnu hirurgiju IKVBD. Prof. Radak objašnjava da se everziona endarterektomija, u najkraćem, od standardne razlikuje po tome što se arterija otvara poprečno, a ne uzdužno, čime se značajno skraćuje vreme klemovanja arterije, pruža mogućnost korekcije morfoloških anomalija i smanjuje procenat restenoza. Everziona metoda skraćuje period ishemije mozga tokom operacije, smanjuje mogućnost tromboze operisanog dela karotide i ostavlja glatku (ne-emboligenu) površinu arterije, čime se najuspešnije prevenira mogućnost moždanog udara.  

Govoreći o eventualnim rizicima koje nosi ova operacija, prof. dr Radak kaže da se na Institutu za kardiovaskularne bolesti Dedinje godišnje obavi oko hiljadu takvih rekonstruktivnih zahvata na karotidnim arterijama, sa procentom ozbiljnih komplikacija ispod jedan odsto. Bez operacije, pacijenti kod kojih je indikovana karotidna endarterektomija imaju godišnji rizik od oko 30 odsto da dožive težak oblik moždanog udara, koji je u velikom broju slučajeva smrtonosan, te je jasno da su rizici bolesti daleko veći od rizika koje nosi sama operacija. Ovi rezultati Instituta su, inače, objavljeni u ozbiljnim međunarodnim časopisima i svrstavaju ga među najbolje evropske centre za lečenje kardiovaskularnih bolesti. 

Nakon operacije, pacijenti se obično samo jedan dan zadržavaju u intenzivnoj nezi. Već trećeg dana se otpuštaju iz bolnice, i sposobni su za povratak svojim redovnom aktivnostima. Postoperativno se, štaviše, pacijentima bez pridruženih oboljenja savetuje da se što pre, i to sasvim aktivno, uključuju u sve životne i profesionalne aktivnosti, već nakon dvadesetak dana. Pacijentima koji imaju aterosklerozu i inače se savetuju svi oblici fizičke i mentalne aktivnosti, zato što je napor izazov za aktivaciju cirkulacije. 

Kontrola faktora rizika

Ateroskleroza je najčešći uzrok stvaranja karotidnog plaka koji predstavlja osnovu za nastanak kompletne okluzije moždanih arterija. Na osnovu procene faktora rizika za nastanak ateroskleroze, pacijentima se pre svega savetuje prekid pušenja, kao i regulisanje telesne težine i ishrana koja nije opterećena koncentrovanim šećerom i zasićenim mastima. Najveći broj njih treba da leči druge osnovne bolesti - šećernu bolest, gojaznost, povišene masnoće u krvi, ali pre svega povišen krvni pritisak; regulisanjem hipertenzije, koja je jedan od glavnih faktora rizika, opasnost od moždanog udara smanjuje za 30 do 40 odsto. 

Antiagregaciona terapija (klopidogrelom, malim dozama acetilsalicilne kiseline i, po potrebi, statinima) nastavlja se na duge staze, kao terapija koja treba da spreči napredovanje ateroskleroze na drugim arterijskim segmentima, ali i da očuva prohodnost operisane arterije. Redovni ultrazvučni pregledi karotidnih i vertebralnih arterija se, nakon operacije, obavljaju na svakih 6 do 12 meseci. Profesor Radak zaključuje da everziona karotidna endarerektomija - kao minimalno rizična operacija ukoliko se izvodi u specijalizovanoj i kvalitetnoj medicinskoj ustanovi -  nije naporna za pacijenta, a kroz normalizovanje moždane cirkulacije donosi mu potpuno nov kvalitet života. 

Na osnovu dvadesetogodisnjeg iskustva u primeni metoda revaskularizacije mozga, na oko 14.000 pacijenata u IKVBD, prof. dr Đorđe Radak sumira nekoliko zanimljivih podataka. Godišnja incidenca moždanog udara za sva životna doba iznosi oko dva slučaja na 1000 ljudi. Među starijima od 65 godina, “šlog” doživi pet u svakih 100, a u opštoj populaciji gotovo jedna na svakih 100 osoba. Od cerebrovaskularnih bolesti koje mogu da dovedu do šloga, ishemija je glavni uzročnik - u oko 70 odsto slučajeva. Navedeni rizici su rezultat velikih svetskih epidemioloških studija, pri čemu su naši pacijenti u grupi visoko rizičnih, verovatno zbog težih oblika ateroskleroze koji se kod nas viđaju kao posledica visoko stresogenog načina života.