Jednodnevne operacije kila trbušnog zida

Savremeno i trajno lečenje “bruha”

Beztenzione operativne tehnike veoma su unapredile hirurgiju kila. Savremeno lečenje, implantiranjem protetskih mrežica od novih biomaterijala, najčešće trajno rešava taj problem, kaže prof. dr Svetozar Sečen, hirurg, subspecijalista hirurgije digestivnog sistema

Ingvinalne i trbušne kile su, pored kalkuloze žučne kese, najučestalija benigna patologija u digestivnoj hirurgiji. Njihovo jedino efikasno lečenje hirurškim putem ranije je podrazumevalo klasično zašivanje hirurškog reza, što je ponekad bilo praćeno višestrukim recidiviranjem (ponovnim pojavljivanjem kile). Danas je hirurška terapija «bruha», kako se kila (hernia) kolokvijalno naziva, unapređeno implantiranjem protetskih mrežica od novih biometarijala, što najčešće trajno rešava ovaj problem. Osnovna ideja ove terapije jeste da se stvori novi prirodni i ojačani trbušni zid, objašnjava prof. dr Svetozar Sečen, načelnik Kolorektalne hirurgije na Klinici za abdominalnu, endokrinu i transplantacionu hirurgiju KC Vojvodine, i redovni profesor hirurgije na Medicinskom fakultetu Univerziteta u Novom Sadu, konsultant Bel Medic-a. Vezivno tkivo u reakciji na strano telo nakon tri nedelje prožima mrežicu pa dolazi do potpunog stapanja sa tkivom trbušnog zida - ona postaje deo tela pacijenta. Prof. Sečen, koji se pored hirurškog lečenja tumora kolona (debelog creva) bavi širokim dijapazonom operacija digestivnog sistema, obavio je više od hiljadu operacija ingvinalnih (preponskih) i više od tri stotina operacija ventralnih kila, bez većih komplikacija. Ističe da su nove beztenzione hirurške tehnike sa ugradnjom protetskih mrežica smanjile ne samo recidiv - Lihtenštajnova tehnika na svega 0,8 do 1,1 odsto - već i opšte postoperativne komplikacije. 

Od benigne pojave do urgentnog stanja

Trbušna kila (hernia) je ispupčenje trbušne maramice kroz oslabljeno mišićno tkivo trbušnog zida (kilni otvor, kilna vrata), u koje trbušni organi izlaze i ispunjavaju je kao svojevrsnu (kilnu) kesu. Prema nastanku i lokaciji, ima više vrsta kila trbušnog zida, ali najčešće su preponske - ingvinalne (kod muškaraca) i femoralne (kod žena). Oko jedne trećine svih ostalih slučajeva pojave trbušnih kila odnose se na takozvane ventralne (ili incizione, na mestu nekog ranijeg hirurškog reza na trbuhu), epigastrične, umbilikalne (pupčane), lumbalne i druge manje učestale kile.

            Bilo da su posledica urođene (nasledne) ili stečene slabosti trbušnog zida, preponske kile - najučestalije su kod muškaraca - obično nastaju zbog nesklada između čvrstine i arhitektonike mišića i napora kojima se osoba izlaže, odnosno pri fizičkom naprezanju kao što je podizanje tereta, napinjanje kod opstipacije ili jak i uporan kašalj. Mogu da se razvijaju postepeno ali i da nastanu naglo; sa rastom kile, ispupčenje postaje vidljivo kad je osoba u stojećem stavu. Prof. Sečen kaže da trbušne kile, u ređim slučajevima, mogu da budu bezbolne, gotovo samo estetski, kozmetski problem, ukoliko se trbušni organi iz kilne kese vraćaju u svoj prirodan položaj čim pacijent legne. Najčešće, međutim, kile na trbuhu stvaraju osećaj «težine» i neprijatnosti i u fazi kad još ne mogu da se vide, i mogu da izazivaju funkcionalne probleme u digestivnom traktu (da ometaju prolazak hrane kroz creva, i dr.), otežavaju uobičajene fizičke aktivnosti (saginjanje na primer), kao i da generalno smanjuju radnu sposobnost osobe. Kod ingvinalnih kila, zbog njihove pozicije u preponi, oboleli često imaju fizičke smetnje pri hodu, bolove, i u stalnoj su zebnji od mogućeg uklještenja kile. Uklještenje kile je urgentno stanje koje zahteva neodložnu hiruršku intervenciju, i to je ono što trbušnu kilu, kao benigni zdravstveni problem, može učiniti životno ugrožavajućom. 

Beztenzione hirurške tehnike

Ideja beztenzionog hirurškog lečenja trbušnih kila pojavila se u 19. veku, ali njena uspešna realizacija postala je moguća tek sa napretkom tehnologije, u drugoj polovini 20. veka. Do značajnog napretka u oblasti hirurgije trbušnih kila došlo je u poslednje tri decenije, primenom protetskih mrežica od bioloških materijala. Za razliku od ranijih tehnika koje su bile tenzione, odnosno podrazumevale su natezanje okolnog tkiva i ušivanje kilnog otvora, danas se koriste takozvane beztenzione (tension free) tehnike: Lihtenštajnova, Rives, Rives-Stopa i druge.  

U poslednjih nekoliko decenija, razvijeni su sofisticirani biomaterijali i proteteski implanti. Za izradu mrežica koje se primenjuju u operacijama Lihtenštajnovom, Rives i Rives -Stopa tehnikom, koriste se biokompatibilni, odnosno biološki inertni materijali koji obezbeđuju da pacijenti ne osećaju mrežicu, odnosno da organizam može da je toleriše: polipropileni, poliester «mersilen» mikroporozne proteze sa multifilamentima, poliglaktin, kompozitni i drugi. Takođe, i mehanička svojstva ovih materijala, odnosno mrežica, slična su svojstvima tkiva koja zamenjuju - vrlo su fine i meke. Procenat odbacivanja protetskih mrežica manji je od jedan odsto.

Lečenje - odmah

            Trbušna kila dijagnostikuje se anamnezom i hirurškim pregledom - iako svaki lekar može da je dijagnostikuje - a osnovna indikacija za hirurško lečenje je već samo njeno postojanje. Treba je sanirati na vreme kako ne bi došlo do komplikacija. 

Zlatni standard za hirurško lečenje ingvinalnih kila je Lihtenštajnova tehnika, nazvana po njenom tvorcu, američkom hirurgu koji ju je razvio i promovisao sredinom osamdesetih godina prošlog veka (1984. godine u Lichtenstein Hernia Institutu, u Los Anđelosu). Tehnika podrazumeva postavljanje protetske mrežice između mišićnog tkiva i trbušne maramice, uobičajene veličine 11 sa 6 cm, do 16 sa 8 cm, koja predstavlja neku vrstu “armature” oslabljenog tkiva trbušnog zida. Primenjuje se u gotovo svim elektivnim (programskim) operacijama ingvinalnih kila, bez obzira da li su primarne ili recidivantne. 

Beztenziona hirurška tehnika koja se koristi kod ventralnih kila, koju su razvili francuski hirurzi Rives i Stopa, a po njima se i zove, takođe koristi protetske mrežice. One su, u skladu su prirodom i lokacijom incizionih kila, znatno veće i obično imaju dimenzije 30 sa 30 cm. Rives tehnika, prezentovana još 1965. godine, predstavlja podvlačenje proteze iza mišičnog sloja, a Rives - Stopa tehnika predviđa protezanje mrežice, odnosno proteze od prednjeg trbušnog zida do dva santimetra iznad pubične kosti. U svim navedenim tehnikama protetske mrežice su veće od kilnog otvora, odnosno zahvataju veći deo trbušnog zida, i ojačavaju ga već opisanim urastanjem vezivnog tkiva kroz protetsku mrežicu.

            Operacije trbušnih kila mogu da se izvode, pored opšte, i u lokalnoj, spinalnoj i epiduralnoj anesteziji. Prof. Sečen kaže da se, kad god je to moguće (ukoliko nije kontraindikovano) opredeljuje za opštu anesteziju zato što je ona bezbednija za pacijenta. Opšta anestezija - koju traži najveći broj pacijenata - danas je tako usavršena da se pacijent iz nje budi relativno lako i bez “mamurluka” karakterističnog za primenu opšte anestezije do pre deceniju i po. 

Prof. Sečen dodaje da trbušne kile treba operisati čim se dijagnostikuju zato što se time sprečava mogućnost najteže komplikacije - uklještenja kile. Vremenom se trbušna kila, dok je pacijent u stojećem položaju, sve više spušta i sve teže vraća u prirodni položaj nakon što pacijent legne. Do uklještenja kile dolazi kad se kilni otvor (kilna vrata) zatvori i izgubi elastičnost pa sadržaj kilne kese, u kojoj su trbušna maramica i deo trbušnih organa, ne može da se prirodno vrati u trbušnu duplju. Događa se da se sadržaj kilne kese vrati posle primene veće količine analgetika, ali to najčešće nije slučaj pa dolazi do uklještenja i prekida kretanja stolice i crevnih gasova, što se u roku od najviše šest sati mora hirurški zbrinuti da ne bi došlo do gangrene. Nije pravilo, dodaje prof. Sečen, ali u urgentnim operacijama trbušne kile protetska mrežica se ređe implantira zbog veće mogućnosti infekcije. 

Jednodnevna hirurgija

Operacije kile uz upotrebu protetske mrežice mogu da se rade ne samo klasičnom otvorenom metodom korišćenja implantata već i laparoskopski, odnosno endoskopskom metodom, kroz nekoliko sićušnih otvora. Prof. Sečen, međutim, kaže da se u svetu dosad nije pokazalo da laparoskopska metoda, u hirurgiji trbušnih kila, ima prednost nad klasičnom. Vreme će pokazati koje će mesto zauzeti laparoskopija u svetu savremene herniologije. 

            Nakon operacije Lihtenštajnovom, Rives ili Rives - Stopa tehnikom, pacijenti mogu da ustanu i počnu da hodaju već posle dva do šest sati, što je sasvim individualno. U svakom slučaju, spremni su da već istog dana napuste bolnicu, zahvaljujući tome što savremene operacije trbušne kile u potpunosti zadovoljavaju zahteve takozvane jednodnevne hirurgije. 

            Savremene operacije trbušnih, a posebno ingvinalnih kila gotovo da nemaju recidiva. Infekcije su veoma retke, kao i odbacivanje implantirane mrežice. Kod pacijenata koji imaju neku vrstu postoperativnih nelagodnosti, a mahom je reč o psihološkim senzacijama, tegobe se vremenom smanjuju i nestaju. Prof. Sečen naglašava da, nakon operacije klasičnom otvorenom metodom sa implantiranjem mrežice, isto kao i nakon laparoskopske operacije, pacijent može da se vrati na posao već posle sedam dana zato što nema potrebe za bilo kakvim ograničenjima umerenog kretanja i normalnih radnih aktivnosti.  Oko 30 dana nakon operacije, koliko prirodno traje urastanje tkiva u „armaturu“ implantirane mrežice, pacijent ne sme da se izlaže ekstremnim naporima i teškom fizičkom radu; ali, već posle mesec dana, smatra se izlečenim i može punim kapacitetom da radi i najteže fizičke poslove.