Medicinska upotreba botulinskih toksina

I otrov može da leči!

Niz bolesti nevoljnih pokreta, spazama mišića posle moždanog udara, preterano znojenje, hiperaktivna bešika, hronične migrene… Ovo su samo neke od tegoba za koje jedan od najjačih bioloških otrova predstavlja lek izbora jer se indikaciona područja za njegovu primenu neprestano šire, kaže prof. dr Marina Svetel, neurolog 

U prirodi široko rasprostranjena, Clostridium botullinum je vekovima poznata bakterija sposobna da, pod određenim uslovima, stvori jedan od najjačih bioloških otrova. Potencijalno vrlo opasan i u neobično malim dozama - u ljudski organizam može se uneti hranom - taj toksin izaziva bolest poznatu pod imenom botulizam. Prvi opis botulizma, kao potpune slabosti svih mišića koja obolelog sasvim onesposobljuje, nastao je u 19. veku, iz pera Justinusa Kernera. Ovaj austrijski poeta i lekar je posmatrao prirodu na takav način da je, opisujući specifično dejstvo opasnog otrova, istovremeno u njemu video i lek za neke druge bolesti koje pogađaju čoveka.

Uvek iznova fascinirana Kernerovim načinom mišljenja i zaključcima, prof. dr Marina Svetel, neurolog na Odeljenju za degenerativne bolesti centralnog nervnog sistema i bolesti nevoljnih pokreta pri beogradskoj Klinici za neurologiju KCS, objašnjava da je suština Kernerove ideje da se botulinski otrov lokalizovano primeni na one telesne mišiće koji su u nekim bolestima preterano aktivni. Njegova vizija ostvarena je, međutim, tek krajem 20. veka. 

Revolucija u terapiji blefarospazma

Prva primena botulinskog toksina u humanoj medicini vezana je za ime američkog oftalmologa Alana Skota koji je, početkom devedesetih godina, počeo da ga koristi u lečenju strabizma (razrokosti) kod dece. Ubrizgavanjem leka u onaj očni mišić koji je imao prevagu,  ciljana muskulatura je bivala oslabljena i oko se vraćalo u normalan, središnji položaj. Za bolesti nevoljnih pokreta (distonije), u koje spadaju učestalo treptanje (blefarospazam), trzaji glavom u stranu (tortikolis) i druga slična stanja, lek je registrovan nešto kasnije i predstavljao je potpunu revoluciju u terapiji. Štaviše, prema sugestijama Američke akademije neurologa, botulinski toksin je prva preporuka za lečenje blefarospazma i tortikolisa zato što su se ranije preporučivane hirurške intervencije i medikamenti pokazali neefikasnim. Obe bolesti su vrlo neprijatne i onesposobljavajuće, a u slučaju blefarospazma do te mere da su oboleli smatrani funkcionalno slepim. 

Botulinskim toksinom može da se leči i takozvana spazmodična disfonija, takođe iz grupe bolesti nevoljnih pokreta tokom koje mišićni grč zahvata glasnice. Glas obolelog zvuči kao da se probija kroz stegnuto grlo, što veoma ometa normalnu komunikaciju. Kod pacijenata koji su pretrpeli moždani udar (šlog) i oporavili se, ali im spazam ruke ili noge ometa ponovno kretanje ili korišćenje pomagala, botulinski toksin koristi se i u lečenju zategnutosti mišića. Čak i kad su takvi pacijenti nepokretni, eliminisanje spazma olakšava rad onima koji o njima brinu. 

Preterano znojenje dlanova i tabana takođe su problemi za koje botulinski toksin nudi rešenje; u takvim slučajevima, lekom se deluje na glatki mišić znojne žlezde. Pažnju istraživača u poslednje vreme privlači primena ovog leka u migrenskim glavoboljama. Uprkos vrlo kontradiktornim stavovima o tome kojoj ciljnoj grupi ljudi koji pate od glavobolja ovaj lek može da se daje, prihvaćeno je da to mogu da budu pacijenti sa teškim i na lekove rezistentnim glavoboljama. 

Mehanizam delovanja

            Indikaciona područja za primenu botulinskog toksina neprestano se šire, sve zahvaljujući njegovom specifičnom delovanju na ćeliju, na mestu gde nervi prenose informaciju mišićima. Da bi određena informacija bila preneta, objašnjava prof. dr Svetel, potrebno je da se oslobodi acetilholin, hemijska supstanca iz mehurića koji ispunjavaju prostor na kraju nervnih završetaka. Botulinski toksin, međutim, onemogućava otvaranje mehurića i oslobađanje acetilholina, koji ostaje u ćeliji, i prenos informacije sa nerva na mišić potpuno izostaje. Upravo to je, u najkraćem, mehanizam kojim se zaustavljaju suvišni mišićni pokreti. 

            Kod bolesti nevoljnih pokreta, efekat lečenja botulinskim toksinom pozitivan je u oko 80 odsto obolelih. Četiri do sedam dana nakon intervencije, pacijenti počinju da primećuju mišićnu relaksaciju, popuštanje i smanjenje neželjenog grča ili nevoljnog mišićnog pokreta. Treba, međutim, znati da pozitivno dejstvo nije trajno i da se injektiranje leka mora ponavljati svaka tri do četiri meseca. Prof. Svetel napominje da dosad nije zabeleženo smanjenje dejstva usled višekratnog korišćenja leka, što znači da on bezbedno može da se koristi godinama. Izuzetak od ovog pravila je lečenje preteranog znojenja, gde pozitivno dejstvo traje i po godinu dana. 

            Procedura davanja leka je ambulantna, i pacijent nakon nje odlazi kući. Sama intervencija je potpuno bezbolna, a zavisi od vrste mišića u koji treba injektirati lek i mesta davanja injekcije. Kod blefarospazma, injekcija se daje u kružni mišić oko oka, koji je široko postavljen pa nema načina da pritom dođe do greške ili većih neželjenih dejstava. Prof. Svetel dodaje da se eventualna neželjena dejstva uglavnom svode na bol na mestu uboda i eventualnu pojavu modrice. Ranije su bili beleženi slučajevi blagog pada kapka, što se objašnjava činjenicom da se, na samom početku rada, nije dovoljno znalo o inervaciji mišića koji podižu kapak pa se išlo preblizu tom mišiću. 

Mišići vrata koji rotiraju glavu u stranu, izazivajući tortikolis, brojni su i nisu svi dostupni, te se u terapiji uglavnom cilja na sedam do osam pari mišića sa obe strane vrata. Za tortikolis je predviđena nešto veća doza leka nego kod blefarospazma. Kad se, pak, leči zategnutost muskulature posle moždanog udara ili nakon povrede kičmene moždine, pacijent se prvo posmatra i, na osnovu toga, donosi se odluka na koji mišić treba ciljati; može da se koristi i elektromiografija (EMG), kojom se određuju najaktivnije motorne tačke u mišićima. U slučajevima spastičnosti, gde se inače koriste najveće doze leka, za lociranje zahvaćenog mišića ponekad može da se koristi i ultrazvuk, ali se ta procedura u našoj zemlji još ne primenjuje.

Bezopasna primena otrova

Primena botulinskog toksina, kao leka, potpuno je bezopasna, kategorična je prof. dr Marina Svetel. Nisu zabeležene ni alergijske reakcije. Doza koja bi potencijalno bila opasna trebalo bi da bude bar 20 puta veća od maksimalne koja se inače koristi, i još da se unese venski. Pacijent koji dobije jednu ampulu botulinskog toksina, i to u mišić, o toksičnosti te terapije uopšte ne treba da brine. 

U terapijskoj upotrebi botulinskog toksina postoje, međutim, određena ograničenja. Manja deca, na primer, lek dobijaju prema kilogramima telesne težine; smatra se, takođe, da lek ne treba davati istovremeno sa uzimanjem antibiotika iz aminoglikozidne grupe; ima i oboljenja koja mogu da ograniče ili isključe terapiju botulinskim toksinom, a primer je mijastenija gravis, bolest patološke mišićne zamorljivosti u kojoj je veza između nerava i mišića već poremećena. 

Mali je broj osoba koje ne reaguju na botulinski toksin. Ima slučajeva izostanka terapijskog dejstva usled toga što kod pacijenata dolazi do stvaranja antitela, a takvih je, prema različitim studijama, od 3 do 11 odsto. Istraživanja su, međutim, pokazala da prisustvo antitela nije uvek u apsolutnoj korelaciji sa odsustvom terapijskog odgovora, to jest da  antitela kod pacijenta mogu da postoje a da on ipak reaguje na lek. Utvrđeno je, takođe, da terapijska efikasnost botulinskog toksina može da se vrati posle pauze u davanju leka od oko godinu dana. Prof. Svetel dodaje da Clostridium botullinum može da izlučuje vrlo različite toksine, čak sedam oblika botulinskih otrova (koji se označavaju abecedno, od A do E). Kod nas je u upotrebi forma označena sa A, ali u poslednje vreme postoji i forma B, koja se takođe rutinski koristi u humanoj medicine, i to pruža mogućnost da se, promenom terapijske strategije, pomogne i onim pacijentima koji ne reaguju na botulinski toksin A. 

U beogradskoj populaciji, među 100.000 stanovnika, ima 15 ljudi sa potrebom da budu lečeni botulinskim toksinom - ili, ukupno 300 u Beogradu. Ove brojke koje je pokazala epidemiološka studija tima stručnjaka sa Klinike za neurologiju KCS u saglasnosti su sa podacima koji su prikupljeni na nivou Evrope, ali prof. dr Svetel napominje da se smatra da pomenute cifre ne pružaju stvarnu sliku stanja, budući da se mnoge osobe sa problemima nevoljnih pokreta zbog takvih tegoba često neće ni javiti lekaru.