Poremećaji spavanja

Od “obične” nesanice do Ondininog prokletstva

Za razliku od nesanice koja se u kraćem trajanju relativno dobro podnosi i ne narušava zdravlje čoveka, postoje poremećaji spavanja koji mogu da imaju teške posledice po zdravlje, ništa manje nego dijabetes ili hipertenziju. Uprkos tome što se većina tih dissomnija i parasomnija vrlo uspešno leči, poremećaji spavanja su kod nas zanemareni ili neprepoznati iako pogađaju veliki broj ljudi, kaže neurolog somnolog prim. dr Slavko Janković

Nesanicu iskusi gotovo svako od nas. Iz najrazličitijih razloga, bar jednom u životu je ima više od 80 odsto ljudi. Mada ona nije od značaja za sam fenomen spavanja, i za nesanicu se može reći da je poremećaj spavanja za koji je karakteristično nedovoljno trajanje spavanja ili loš kvalitet postojećeg spavanja. Kad kraće traje, nesanica se relativno dobro podnosi i dobro leči, mahom putem psihoterapije ili lekovima koji obezbeđuju spavanje, te nema ozbiljnijeg uticaja na ukupno stanje zdravlja. Ali, postoje i drugi, ozbiljni poremećaji spavanja koji mogu da imaju teže posledice po zdravlje čoveka, uključujući i dijabetes i hipertenziju, a zanemareni su ili neprepoznati iako pogađaju veliki broj ljudi. 

Apneja u spavanju

Opstruktivna apneja u spavanju, ili prestanak disanja, jedan je od takvih poremećaja.  Da je reč o ozbiljnoj bolesti slikovito sugeriše mit o nimfi Ondini zaljubljenoj u običnog smrtnika, koja ga je zbog neuzvraćene ljubavi proklela da kad zaspi prestane da diše i umre. Prim. dr sci. med. Slavko Janković, neurolog somnolog na Institutu za neurologiju Kliničkog centra Srbije, kaže da je opstruktivna apneja vrlo učestala u populaciji starijoj od 50 godina (čak i do 40 odsto) pa spada u red masovno prisutnih poremećeja spavanja. U našoj sredini je zanemarena i nedovoljno dijagnostikovana uprkos tome što predstavlja veliki rizik po zdravlje, a vrlo uspešno se leči. U drugim delovima sveta, poremećaji spavanja prepoznaju se između ostalog i kao česti uzročnici saobraćajnih udesa, pa su pregledi profesionalnih vozača kojima se utvrđuje da li oni imaju prekide disanja (apneje) u spavanju obavezan deo njihovih sistematskih pregleda. U Velikoj Britaniji, na primer, osoba sa opstruktivnom apnejom u spavanju ni kao amater ne može da dobije vozačku dozvolu, a u Kini gde se to ozbiljno stanje izjednačava sa dramatičnom hipertenzijom - oboleli ne može da služi vojsku.

Opstruktivna apneja se najčešće javlja kod ljudi koji hrču, obično kod gojaznih muškaraca u petoj i šestoj deceniji života, manifestujući se kao prestanak disanja koji može da potraje i do 45 sekundi, a ponekad i toliko dugo da osoba zbog nedostatka kiseonika poplavi. Ukoliko se takav prestanak disanja desi par puta u toku noći, to nema većeg značaja; ali ako se ponavlja 300 ili 500 puta za noć, apneja ostavlja posledice na nekoliko organskih sistema. Dolazi do opterećenja takozvanog desnog srca, do povećanja plućnog krvnog pritiska, ali i sistemskog pritiska; rast intraplućnog i sistemskog pritiska opterećuje srce, uzrokuje njegovu slabost, pojavu aritmija, infarkta srca, moždanog udara (“šloga”) pa i poremećaja metabolizma i nastanka šećerne boleti (diabetes mellitus-a).

            Za razliku od drugih hroničnih oboljenja sa sličnim posledicama, za opstruktivnu apneju postoji vrlo efikasna terapija. Ranije korišćen hirurški način lečenja apneje je mahom napušten. Danas se ovaj poremećaj leči uz pomoć CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) aparata, koji se stavlja preko maske za nos i obezbeđuje da bolesnik prestane sa prekidima disanja kao i sa hrkanjem. Ako oboleli ima prekid disanja duži od 10 sekundi, CPAP reaguje ubacivanjem odgovarajuće zapremine (inspiratornog volumena) ovlaženog vazduha i disanje se normalno nastavlja. Štaviše, učinak CPAP je i potpuno zaustavljanje svih do tada nastalih posledica apneje, te se oboleli sasvim oporavlja i nastavlja život bez tegoba. U zemljama Zapada je odavno praksa da, kada lekar prepiše CPAP, troškove nabavke aparata (koji inače košta oko 1000 evra) pokriva zdravstveno osiguranje.

Narkolepsija sa katapleksijom

            Drugi značajan poremećaj spavanja, narkolepsiju (ili bolest spavanja), karakterišu dva ključna simptoma: preterana dnevna pospanost i takozvane kataplektičke krize. Stalna pospanost kod narkoleptične osobe u bilo kom trenutku može da se pretvori u san, što je vrlo opasno u saobraćaju na primer. Oboleli od narkolepsije, pored stalne pospanosti, često nevoljno zaspu i po nekoliko puta na dan; to im se može dogoditi i deset puta na dan, ali je najčešća frekvenca nekoliko puta nedeljno, pri čemu mogu da imaju i katapleksičke krize. Katapleksije su gubici kompletnog mišićnog tonusa neepileptične prirode pri kojima oboleli gubi tonus i snagu mišića pa je često primoran da sedne ili čak legne jer nema snage, ali je potpuno svestan i u momentu događaja ne spava, mada se katapleksija može produžiti u spavanje.

            Bolest narkolepsija sa katapleksijom može obolelog da uvede u spavanje/san neverovatnom brzinom, i to tako dramatično da on može u sred razgovora da padne na pod (katapleksička kriza) i da zaspi; događa se da mu, tokom obroka, zaostane zalogaj u ustima ili mu glava padne u tanjir tokom obroka, ili odmah zaspi a tek što je seo i dobro se podbočio. Prim. dr Janković kaže da je bolest posebno interesantna zbog toga što su izazivači katapleksičke krize i naglog usnivanja snažne emocije (iznenađenje, ljutnja, radost), a zanimljivo je i što je narkolepsija uglavnom bolest mladih ljudi, u dobu od 15. do 30. godine. Ovaj poremećaj spavanja se javlja kod jedne ili dve od hiljadu osoba, te i nije tako retka; deset puta je ređa od epilepsije, ali deset puta češća od bolesti motornog neurona i mnogi je prema prevalenci porede sa multiplom sklerozom ili Parkinsonovom bolešću. 

            Narkolepsija je prvi put opisana 1880. godine kod bolesnika koji je imao po nekoliko stotina kriza katapleksije dnevno. Broj kriza kod obolelog od narkolepsije zavisi od stepena izraženosti bolesti, obično od nekoliko mesečno ili nedeljno do nekoliko dnevno, i one svakako onesposobe bolesnika za redovan rad i život. 

Narkolepsija se leči lekovima koji u našoj zemlji nisu na raspolaganju. Lek za pospanost modafinil je relativno skup, ali se može nabaviti u inostranstvu, dok se medikament koji sprečava katapleksiju, gamahidroksibutirat, veoma teško nabavlja. Reč je o jednoj vrsti narkotika koji obolelog od narkolepsije potpuno oslobađa katapleksičnih kriza; sa druge strane, potpuno briše pamćenje pa se uzima samo noću (kada čovek spava i ne opaža mnogo). Distribuira se iz jedne apoteke u SAD, a procedura nabavke je strožija nego za narkotike. 

REM i non-REM parasomnije

            Za razliku od poremećaja u intenzitetu, kvalitetu ili količini spavanja (nesanice, apneje, narkolepsije) koji se ubrajaju u dissomnije, parasomnije su poremećaji ponašanja tokom spavanja (NREM parasomnije), odnosno tokom sanjanja (REM parasomnije) u koje se ubrajaju i neobična ponašanja ili nefiziološka događanja koja nisu direktno vezana sa samim procesom spavanja već sa procesom prelaza iz spavanja u budnost i obrnuto.

            U takozvanoj REM (Rapid Eye Movements) fazi spavanja u kojoj se sanja, zdrava osoba koja ima strašne snove u snu čini pokrete, čak izvodi i udarce u okviru odbrane od napadača u snu. Oboleli sa poremećajem ponašanja u REM spavanju (REM sleep behaviour disorder) ustaje iz kreveta i beži od opasnosti, pa se događa da se povredi ili da u pokušaju samoodbrane napadne osobu koja spava pored njega. To je bolest u kojoj ljudi abreaguju (odigravaju) svoje snove, i zato može da bude opasna po okolinu ako su obolele osobe agresivne, a najčešće jesu. Pogađa manje od jedan odsto populacije, isključivo muškarce (u 95 odsto slučajeva), mahom sredovečne i starije ljude u petoj i šestoj deceniji života, a mlađe znatno ređe. Prim. dr Janković kaže da oboleli od ove bolesti, koliko god da je ona neobična, veoma dobro reaguju na lek iz grupe benzodiazepina čijom se primenom u malim dozama oboleli potpuno oslobađa tegoba, bez navikavanja na lek.

Mesečarenje, noćni strahovi

Razbuđenje sa konfuznošću, mesečarenje (somnabulizam) i noćni strahovi pripadaju parasomnijama karakterističnim za period spavanja (grupa NREM parasomnija). Jutarnji “mamurluk od spavanja” je najbolji opis za buđenje sa konfuznošću, poremećaj za koji je karakteristično da obolela osoba nije sasvim budna ponekad pola sata pa i više od prvog buđenja. To je neka vrsta “polubudnosti” u kojoj delimično razbuđena osoba može čak i da odgovara na pitanja, iako još spava. Ovo stanje se, prema rečima prim. dr Jankovića, objašnjava jednom novijom hipotezom, takozvanim “flip-flop” mehanizmom - naglom smenom budnosti i spavanja - po kome kod poremećaja kao što su razbuđivanje sa konfuznošću ili narkolepsija ne postoje direktni inputi u moždani korteks, nego idu nekim drugim (cingularnim) putem koji modulira glavni put za razbuđivanje. To znači da se oboleli nikad ne budi “direktnim” nego zaobilaznim putem, pa njegova budnost nije potpuna nego delimična i u takvom stanju on može da bude vrlo agresivan. 

            Somnabulizam ili mesečarenje je daleko je poznatija vrsta non-REM parasomnije, poremećaja u kome se oboleli takođe ne razbuđuje u potpunosti. “Mesečar” se ne seća šta se događalo tokom epizoda njegovog lutanja, ustajanja i tumaranja po stanu uz možda još neku prostiju ili složeniju radnju, a te epizode mogu da budu i vrlo burne. Prim. dr Janković navodi slučaj iz kanadske sudske prakse, iz osamdesetih godina prošlog veka, kad se mesečar u somnabulnom stanju odvezao na udaljenost od 20 km, izvršio ubistvo i potom se prijavio policiju rekavši da “misli da je uradio nešto strašno”. Ubica je oslobođen krivice zato što je zločin počinio u mesečarenju, i o tom sudskom presedanu napisana je knjiga i snimljen je film. S obzirom na činjenicu da bi počinilac pod istim uslovima mogao da ponovi zločin, “prepisan” mu je poseban režim vrlo urednog života koji je trebalo da spreči svaku eventualnu novu somnabulnu epizodu u kojoj bi mogao da bude opasan po okolinu. Jer, kad je o lečenju reč, parasomnije se kontrolišu primenom bezbednosnih i posebnih higijensko-dijetetskih mera za bolesnika. 

            Noćni strahovi su praktično neodvojivi od hodanja u snu, ali je za taj poremećaj karakteristična izraženija vegetativna aktivacija (preznojavanje, lupanje srca, duboko disanje, strah). Epizode noćnog straha koje se najčešće nastavljaju (ili počinju) hodanjem u snu/mesečarenjem, čine jedan entitet, po mehanizmu nastanka sličan razbuđivanju sa konfuznošću.

Cirkadijalni ritam

Prim. dr Janković dodaje da jedna grupa poremećaja spavanja nastaje kao posledica promene cirkadijalnog ritma. Među njima je pojava i kod nas poznata pod engleskim imenom “džet leg” (jet lag) ili poremećaj spavanja usled putovanja kroz više vremenskih zona. Putnik koji, na primer, iz Srbije ode u Ameriku i vrati se s puta “izgubio” je noć spavanja, a mnogi ljudi to dosta teško podnose jer biološki časovnik nije lako prevariti.

Postoji i sindrom preuranjenog spavanja (Advanced Sleep Phase Syndrome) koji se odnosi na biološku potrebu osobe, diktiranu cirkadijalnim ritmom, da ranije ode na spavanje, na primer u tri popodne, da odspava uobičajenih sedam do osam sati i probudi se i normalno radi cele noći (umesto da radi po danu). Veliki problem ovih bolesnika je to što su socijalno nepodobni; lakše im je da eventualno rade u noćnim smenama, a inače su sasvim zdravi.

Takozvana idiopatska hipersomnija centralnog nervnog sistema je poremećaj sličan narkolepsiji, praćen povećanom dnevnom pospanošću, ali ne onom koja se događa u napadima, već stalno prisutnom. Osobe koje su njome pogođene spavaju 12, 16, pa i 20 sati dnevno, a nakon što se probude i jedu - ponovo odlaze na spavanje. Pravi uzrok ove bolesti ekstremnog spavanja nije poznat; ona slabo reaguje na lekove, ali je srećom, vrlo retka.

Sindrom nemirnih nogu u užem smislu ne spada u poremećaje spavanja zato što se odigrava u budnosti, pred spavanje ili, bolje rečeno, kad god se osoba umiri. Restless legs syndrome bolesnici opisuju kao osećaj “kretanja mrava kroz noge” ili “proticanje kisele vode kroz vene”, i kao osećaj neodoljivog golicanja i neodoljive potrebe da pokrenu noge. Ali čim ustanu da bi “protegli” noge, ove neprijatne senzacije nestaju. Često ovi bolesnici, zbog stalne uznemirenosti koja prati njihovo mirovanje i pokušaj da zaspu, nisu u stanju da zaspu jer moraju da ustanu i malo hodaju kako bi otklonili neprijatan osećaj u nogama, što se ponavlja i po nekoliko puta tokom procesa uspavljivanja.

            Periodični pokreti ekstremiteta u spavanju (Periodical Limb Movements in Sleeping - PLMS) korelat su ove bolesti, ali u spavanju. Osoba sa ovom bolešću, nesvesno i nevoljno, u toku spavanja naglo pomera noge prema gore, savijanjem zgloba u kolenu i u kuku i uz fleksiju celog stopala. Taj nagli pokret koji oboleli nevoljno radi relativno često, u klasterima od nekoliko desetina sekundi do nekoliko minuta, vrlo ometa spavača ali je i smetnja za osobu koja spava pored obolelog. Oba poremećaja, i sindrom nemirnih nogu i PLMS, koji su u 80 odsto slučajeva udruženi, dobro reaguje na terapiju preparatima levodopa ili agonistima levodopa koji, u 90 odsto slučajeva, oslobađaju obolele problema sa nemirnim nogama.