Prenatalno ispitivanje nasledne osnove ploda

Otkrivanje hromozomskih anomalija fetusa

U savremenoj perinatologiji je tendencija da se prenatalni skrining i prenatalna dijagnostika započnu u što ranijem periodu graviditeta kako bi se blagovremeno otkrile rizične trudnoće i o njima povela posebna briga. Prof. dr Ljiljana Mirković, specijalista ginekologije i akušerstva, perinatolog, u okviru te teme posebno ukazuje na jedan od aspekata prenatalne dijagnostike - blagovremeno otkrivanje hromozomskih anomalija ploda  

Većina beba rode se zdrave. Ipak, svaka nova trudnoća je za buduće roditelje, posebno za majku, ne samo vreme radosnog iščekivanja već i vreme velike strepnje. Da li će biti komplikacija u trudnoći, da li će se beba pravilno razvijati, najčešća su strahovanja i u najnormalnijim trudnoćama. Prof. dr Ljiljana Mirković, specijalista ginekologije i akušerstva, perinatolog, načelnica Odeljenja intenzivne akušerske nege u Klinici za ginekologiju i akušerstvo KCS, kaže da uprkos tome što ni savremena medicina ne može da ponudi stopostotno pouzdana predviđanja, u odgovoru na ova pitanja prenatalni skrining i prenatalna dijagnostika mogu da daju mnoge dragocene podatke. Između ostalog, mogu da daju podatke o naslednoj osnovi deteta, odnosno o genetskim anomalijama i hromozomskim oboljenjima ploda. Govoreći o tom aspektu prenatalne dijagnostike, prof. Mirković napominje da, šire gledano, prenatalna dijagnostika prati rast i razvoj fetusa, ali i stanje trudnice tokom devet meseci. Perinatolog istovremeno brine o dva ravnopravna pacijenta čiji međusobno isprepletani fiziološki i patološki procesi ponekad ozbiljno ugrožavaju zdravlje trudnice i mogu da imaju neizvestan ishod u pogledu zdravlja bebe.

Blagovremeni skrining

Prenatalni skrining je neinvazivni pregled široke populacije trudnica s ciljem da se izdvoji rizična grupa trudnica kojima će se potom preporučiti invazivni prenatalni dijagnostički postupci. Uz rutinske skrining testove koji ne predstavljaju rizik ni za majku ni za bebu - laboratorijske analize i ultrazvučni pregled (UZ) - preporuka je da se, u periodu između jedanaeste i četrnaeste nedelje trudnoće, uradi i specifičan dabl test (double test), kao najbolji i najosetljiviji skrining za hromozomska oboljenja. Prof. Mirković naglašava da pozitivan nalaz skrininga nikako ne znači definitivnu dijagnozu da je kod bebe poremećen broj ili struktura hromozoma; to je samo signal da dodatno treba primeniti invazivne procedure prenatalne dijagnostike koji predstavljaju egzaktne načine za dijagnostikovanje eventualnih hromozomskih oboljenja ploda.

U svetu je tendencija da se prenatalni skrining i prenatalna dijagnostika započnu u što ranijem periodu trudnoće da bi se blagovremeno otkrile one koje su rizične i o njima povela posebna briga. Danas je to period od 11. do 14. nedelje graviditeta, kada je važno da se urade laboratorijske analize, dabl test, dopler pregled arterija koje vaskularizuju matericu, skrining na pojavu preeklampsije (posebnog oblika hipertenzije, kombinovanog sa drugim poremećajima, koji je vezan isključivo za trudnoću), ispitivanje infekcija, i drugo. 

U tom periodu trudnoće beba je dovoljno velika, ali i dovoljno mala, kaže prof. Mirković.  Dovoljno je velika da se UZ pregledom mogu diferencirati njen vrat, vratni nabor, nos, nosna kost, ručice, osnovni četvorošupljinski presek srca. Takođe, već je dovoljno sintetisanih posteljičnih supstanci koje mogu da se izmere pregledom krvi majke, te svi pomenuti (kombinovani) podaci omogućavaju procenu određenih rizika. S druge strane, beba je u tom periodu i dovoljno mala da trudnoća, ukoliko ima ozbiljnih problema, eventualno može da se prekine dok to još nije štetno po zdravlje žene i dok se ona još nije previše emotivno vezala za trudnoću. 

Prof. Mirković napominje da se kod trudnica starijih od 35 godina trudnoća smatra rizičnom već od samog početka. Poznato je da je kod žena starije dobi deoba jajnih ćelija u momentu oplodnje nepreciznija nego kod mlađih žena, što nosi rizik da pri spajanju jajne ćelije sa spermatozoidom dođe do hromozomskih poremećaja. Ukoliko u bliskoj porodici trudnice, ili u porodici oca deteta već postoje slučajevi hromozomskih poremećaja (Daunov sindrom, i drugo), takva trudnoća se odmah izdvaja kao rizična. Trudnicama kod kojih se UZ pregledom utvrdi da plod nije morfološki normalno razvijen a da anomalija može da ima veze sa genetikom, savetuje se, isto tako, neka od procedura prenatalne dijagnostike. Rizične trudnoće selekcionišu se i u redovnom skriningu trudnica.

Dabl test, skrining metoda prvog tromesečja trudnoće (koja se sastoji iz pomenutog UZ pregleda i analize krvi majke) omogućava prvu procenu verovatnoće da beba možda pati od Daunovog sindroma ili neke druge hromozomske anomalije. U drugom tromesečju trudnoće može da se uradi takozvani tripl test (Triple test), a kasnije i amniocenteza, dijagnostička metoda analize plodove vode. Naglašavajući da dabl test svedoči samo o verovatnoći hromozomskih anomalija, prof. Mirković napominje da testovi ispitivanja nasledne osnove ne daju podatke o funkcijama organa i organskih sistema fetusa (ne pokazuju da li beba dobro vidi, čuje, i drugo), već da se morfologija ploda (oblik i struktura bebinih organa) tokom trudnoće prati UZ pregledima. Mnogi aspekti fizičkog i mentalnog zdravlja ploda, dodaje prof. Mirković, još uvek su nepoznanica.

Invazivne dijagnostičke metode

            Prenatalna dijagnostika je samo jedan od segmenata praćenja trudnoće. Obuhvata tri invazivne procedure ispitivanja nasledne osnove ploda: biopsiju horionskih čupica, amniocentezu i kordocentezu, odnosno ispitivanja broja hromozoma i analizu strukture hromozoma. Kao najčešće hromozomske anomalije prof. Mirković navodi trizomiju 21. para hromozoma („mongoloidi“), trizomiju 18. para, trizomiju 13. para hromozoma, poremećaj broja polnih hromozoma, nedostatak jednog hromozoma, umnoženost cele garniture hromozoma, i druge. 

Pored ovih numeričkih aberacija hromozoma, javljaju se i strukturalne anomalije kao što su parcijalni nedostatak gena u strukturi hromozoma, ili pojava viška gena, što takođe može nepovoljno da utiče na zdravlje fetusa. Moguće su i inverzije i translokacije gena u okviru ukupne normalne količine genetskog materijala ploda. Prof. Mirković ističe da je, u ukupnom genetskom materijalu fetusa, 95 odsto regulatornih gena, a samo 5 odsto gena koji daju šifru za sintezu različitih proteina.

Kompleksnost građe hromozoma čoveka i mapiranje gena za određene bolesti u stalnom su naučnom fokusu. Prof. Mirković dodaje da se, uz prenatalnu dijagnostiku, danas mogu raditi i genska ispitivanja, što su još detaljnije metode identifikovanja nekih naslednih bolesti, ali se ta ispitivanja ne rade rutinski već u jasno indikovanim slučajevima - ako je roditelj oboleo, ako u porodici postoji nosilac obolelog gena, ili ako se na osnovu ultrazvučnih pregeleda posumnja na genska oboljenja ploda. 

            Biopsija horionskih čupica je uzimanje uzorka tkiva iz kog se formira posteljica. Posteljica ploda ima istu genetsku osnovu kao sam plod, pa je ta činjenica iskorišćena za što ranije ispitivanje nasledne osnove ploda. Prednost ove metode je u tome što se ona može izvesti već posle devete nedelje trudnoće, te pruža šansu da se, ukoliko nešto nije u redu, trudnoća prekine na najjednostavniji način, klasičnom kiretažom. Ipak, ova metoda se ne preporučuje pre desete nedelje gestacije, zbog pojave kongenitalnih razvojnih anomalija fetusa. Takođe, mana metode je i njena relativna netačnost; podrazumeva i fenomen „mozaika“, što znači da se događa da uzorak tkiva bude uzet sa obolelog delića posteljice dok su ostatak posteljice i sam plod zdravi, i obrnuto. Procena primene biopsije horiona se zato donosi na osnovu kompletnog sagledavanja prednosti i mana ove metode u datoj situaciji.

            Amniocenteza je klasična metoda analize plodove vode kojom se ispituje svih 46 hromozoma, uključujući i polne, a obavlja se u periodu od 16. do 18. nedelje trudnoće. Procedura se izvodi u uslovima antisepse, vrlo tankim iglama za jednokratnu upotrebu i uz antibiotsku profilaksu, te je minimalno invazivna i vrlo bezbedna. Prof. Mirković kaže da amniocenteza danas nosi izuzetno mali rizik za komplikacije kao što su pucanje plodovih ovojaka, infekcija, ili spontani pobačaj, jer se o svemu tome preventivno vodi računa. Prednost amniocenteze nad biopsijom horiona jeste u tome što je minimalno invazivna i tačnija. 

            Ukoliko se iz bilo kog razloga zakasni sa pomenutim prenatalnim ispitivanjima, ili se tek u kasnijoj fazi trudnoće pojavi indikacija za ispitivanje nasledne osnove ploda, posle 21. nedelje graviditeta može da se primeni vrlo pouzdana dijagnostička metoda kordocenteza. Punkcijom fetalnog pupčanika pod ultrazvučnom kontrolom, pri kordocentezi se uzima uzorak krvi ploda i njegovom analizom se, između ostalog, može ispitati i nasledna osnova. Kordocenteza je tehnički najzahtevnija procedura prenatalne dijagnostike sa, uslovno rečeno, najvećim rizicima, ali iskusni perinatolozi, prema rečima prof. Mirković, vrlo uspešno izvode i tu intervenciju. 

Genska ispitivanja i fetalna terapija

            Neinvazivne metode ispitivanja nasledne osnove ploda jesu metode budućnosti koja je, zapravo, već počela. Prof. Mirković ukazuje na nove metode hromozomskih ispitivanja kojima se u majčinoj krvi traga za fetalnim ćelijama, odnosno za fetalnim genetskim materijalom (DNK ili RNK), zahvaljujući tome što uvek postoji neka razmena genetskog materijala između majke i ploda. Količina genetskog materijala ploda u krvi majke jeste veoma mala ali je ipak dovoljna da na osnovu nje, određenim laboratorijskim postupcima,  može da se ispita nasledna osnova ploda. Zasad, mana ovih metoda je relativno visok stepen nesigurnosti, velika kompleksnost i visoka cena koštanja tih procedura, ali one su svakako pravac u kome će se dalje razvijati metode ispitivanja nasledne osnove ploda.

            Govoreći o budućnosti prenatalne dijagnostike, praćenju trudnoće i perinatologiji uopšte, prof. Mirković dodaje da su sva dosadašnja saznanja o fiziologiji i patofiziologiji fetusa imala za rezultat i razvoj prenatalnih terapeutskih postupaka. Komplementarno prenatalnoj dijagnostici i njenom cilju da se pre rođenja deteta ukaže na njegove moguće zdravstvene probleme, prenatalna (fetalna) terapija ima za cilj da neke od tih problema eventualno reši ili olakša, odnosno da poveća šanse da se dete rodi zdravo. Uključujući i hirurške procedure, specijalnim terapijskim metodama se na fetusu mogu izvesti mnoge intervencije - različite drenaže (kod opstrukcije urinarnog trakta, na primer), ablacije krvnih sudova (u slučajevima pojave međusobnih transfuzija krvi između blizanaca), davanje medikamentne terapije (kod pojave fetalnih aritmija, na primer) i drugo.

            Prof. Mirković zaključuje da je, u poslednje dve decenije, zahvaljujući razvoju prenatalnog skrininga i prenatalne dijagnostike, „piramida“ praćenja trudnoće potpuno obrnuta. Ranije je bila tendencija da se trudnice učestalije pregledaju tek pred porođaj, a danas se najveći broj pregleda savetuje upravo u najranijem, prvom trimestru trudnoće. Želja je da se ta granica dodatno pomeri na još raniji period graviditeta i da se tako omogući blagovremena fetalna terapija, uvedu što ranije eventualne mere prevencije ili, na zahtev trudnice, razmotri prekid trudnoće u slučaju da plod ima teška mentalna i fizička oštećenja.

U slučajevima visokorizičnih trudnoća, nezaobilazna tema je i zakonska regulativa.  Prof. Mirković kaže da je primena postupaka prenatalne dijagnostike nešto što se pacijentkinji može izneti samo kao predlog. Odluku donosi sama, na osnovu ličnog stava, dogovora sa partnerom (ocem deteta), ponekad i na osnovu verskih i etičkih ubeđenja. Pacijentkinje imaju pravo da trudnoću nastave čak i ako im se ukazuje na mogućnost lošeg postnatalnog ishoda jer roditelji ponekad žele da brinu i o detetu sa posebnim potrebama. 

Očekivanje deteta dovodi ljude u vrlo različite i ponekad vrlo kompleksne životne situacije u kojima je, prema rečima prof. Mirković, veoma važna dobra komunikacija lekara i pacijentkinja. Ukoliko je savet lekara da se trudnoća prekine, u našoj zemlji je to zakonom jasno regulisano. Do 10. nedelje, trudnoća može da se prekine na zahtev trudnice starije od 16 godina. Posle 10. nedelje graviditeta, trudnoća može da se prekine isključivo iz medicinskih razloga, onda kad se na osnovu medicinskih indikacija utvrdi da se na drugi način ne može spasiti život ili otkloniti teško narušavanje zdravlja žene, odnosno onda kad se na osnovu naučno-medicinskih saznanja može očekivati da će se dete roditi sa teškim telesnim ili duševnim nedostacima. Ovakve odluke donose Etički odbori nekoliko ginekoloških ustanova tercijarnog značaja u Srbiji.