Urođeni deformitet stopala

Uspešno lečenje equinovarusa

Razvojna deformacija dečjeg stopala u čak 80 odsto slučajeva može da se izleči blagovremenom neoperativnom terapijom ili, kad je neophodno, minimalno invazivnim hirurškim zahvatom. Prof. dr Radivoj Brdar, dečji ortoped i traumatolog, smatra da operaciji stopala treba pribeći tek nakon dovoljno dugog neoperativnog lečenja, ali svakako pre prohodavanja deteta

Ljudsko stopalo podložno je razvojnoj deformaciji koju je uočio još antički grčki lekar Hipokrat, ali za koju i savremena medicina kaže da spada među najčešće i najteže kongenitalne deformitete stopala. Reč je o pes equinovarus (PEV), složenom deformitetu koji pacijenta primorava da gazi spoljašnjom, bočnom ivicom stopala. Profesor dr Radivoj Brdar, dečji ortoped i traumatolog, dugogodišnji načelnik Odeljenja dečje ortopedije i traumatologije beogradske Univerzitetske dečje klinike, objašnjava da deformitet obuhvata najmanje četiri komponente: equinus (stopalo je oboreno naniže), varus (taban stopala je okrenut ka drugom stopalu), adduktus (prednji deo stopala je uvrnut prema unutra) i excavatus (podignut svod stopala, izdubljeno stopalo). U osnovi deformiteta je intrauterino nastali deplasman na nivou zadnjeg dela stopala (talo-kalkaneo-kuboido-navikularnog zgloba) koji pogađa sve strukture stopala (kosti, hrskavice, veze, kapsule, tetive, mišiće…) i zahvata sve strukture, počev od kolena pa naniže, te prof. Brdar zaključuje da zapravo treba govoriti o regionalnom deformitetu.

Poligenetsko nasleđe

Deformitet je svakako urođen, ističe prof. Brdar, iako mu se tačan uzrok ne zna. Izvesno je, međutim, da je nasleđivanje poligenetsko, što znači da više gena mora da se složi da bi se pojavio deformitet. Takođe, kad je reč o naslednom faktoru, rizik da dete ima istu deformaciju kao jedan roditelj sa PEV deset puta je veći nego u ostaloj populaciji, i iznosi tri do 4 odsto; ukoliko oba roditelja imaju ovaj deformitet, rizik kod deteta raste stotinu puta, na oko 30 odsto.

Pored nasleđivanja, i drugi faktori mogu da dovedu do nastanka PEV, od mehaničkih do neuroloških. Na određenu ulogu mehaničkih intrauterinih faktora u nastanku nekih oblika eqinovarusa ukazuje činjenica da se deformitet češće javlja kod blizanačke trudnoće, u uslovima manjka plodove tečnosti, kod prvorotki i kod krupnih plodova. 

Potvrđeno je i da neuromišićna oboljenja mogu dovesti do PEV, ali teorija o prekidu fetalnog razvoja, po svemu sudeći, ima najviše pristalica. Prema tom gledištu, pes equinovarus je prekid normalnog razvoja ploda. Ta teorija navodi da plod u majčinoj utrobi, u jednom periodu fetalnog života, ima stopala u obliku ili nalik deformitetu, ali se njihov dalji razvoj nastavlja normalno. U nekim slučajevima, međutim, dolazi do prekida normalnog razvoja, u drugom mesecu intrauterinog života (između osme i jedanaeste sedmice gestacije) kada dolazi do zastoja takozvane tibialne faze rasta. U osmoj nedelji, normalno započinje ubrzan rast tanke spoljnje kosti lista (lišnjača, fibularna faza) koja stopalo gura u equinovarus. Ubrzo potom nastupa ubrzani rast unutrašnje kosti, golenjače (tibialna faza), koja vraća stopalo u prirodan položaj. Zastoj u ovoj fazi dovodi do deformacije stopala. 

Za ovu regionalnu razvojnu deformaciju karakteristično je da su sve strukture stopala i potkolenice u izvesnom stepenu deformisane, neke primarno a neke sekundarno, i da je protok krvi kroz arterije potkolenice smanjen. Stopalo izgleda “zgrudvano”, skraćeno. Pasivna korekcija nije moguća, ili je teška, a potkolenica je hipotrofična (tanka) i u unutrašnjoj torziji (usukana je unutra). Takođe, postoje tri stepena deformiteta tipa pes equinovarus, pri čemu je treći stepen najteži za korekciju i lečenje.

Ovako jasna klinička slika sasvim je dovoljna za dijagnozu PEV. Deformitet se utvđuje kliničkim pregledom, pa je to moguće uraditi veoma rano, već po rođenju. Radiografija u većini slučajeva nije ni potrebna, uglavnom služi za potvrdu dijagnoze i za objektivnije praćenje lečenja. Prof. Brdar, međutim, napominje da je ultrasonografijom moguće postaviti dijagnozu PEV i pre rođenja, pouzdano već posle 16. nedelje intrauterinog života, što omogućava da se roditelji upoznaju sa deformitetom i da se blagovremeno upute na lečenje koje će, u najvećem broju slučajeva, biti uspešno. 

Sa lečenjem se mora započeti rano, odmah po rođenju deteta, u porodilištu. Cilj lečenja je da se oslobode sve prepreke koje su, u tako ranom uzrastu, mekotkivne i korektibilne, da se uradi repozicija luksacije i tako deformacija koriguje.  

Izbor načina lečenja

Načini lečenja equinovarusa su različiti - istorijski posmatrano, i danas. Prof. Brdar napominje da, pored dijametralno suprotnih stavova o tome, još nema ni suvereno dobrog rešenja za lečenje svih deformiteta. 

U osnovi, lečenje PEV je neoperativno. Takav stav proizlazi iz građe dečjeg stopala, koje je velikim delom hrskavične građe, i stalno se menja tokom procesa rasta. I anatomski, i histološki, i mehanički, dečje stopalo se bitno razlikuje od stopala odrasle osobe. Malo je, deformisano, nežno i vrlo podložno povredama. U mehaničkom smislu,od odraslog stopala razlikuje se po tome što je, najjednostavnije rečeno, kod dečjeg stopala “sve obrnuto” - kod odraslih su kosti čvrste i jake, a meka tkiva zaista meka, a kod dece su meka tkiva jača i otpornija na povrede od kostiju i hrskavica. Oštećena kost, naročito ako je zahvaćena zona rasta, kod deteta ne može potpuno da se izleči, ali deformisano a neoštećeno stopalo u velikom broju slučajeva može vrlo uspešno da se leči. U terapiji deformacija dečjeg stopala, to treba stalno imati na umu, naglašava prof. Brdar. 

Meka tkiva stopala se, histološki i mehanički, razlikuju od mekih tkiva stopala odraslih po tome što ligamenti, kapsule i tetive kod dece imaju talasastu građu, sa velikim brojem ćelija sposobnih da luče kolagen. Ta tkiva se mogu istezati i sposobna su da regenerišu i ponovo stvore relaksirano tkivo. Ahilova tetiva najviše odstupa od ovih karakteristika pa je zbog toga najčeše predmet hirurške korekcije.

Deformitet se koriguje, odnosno prepreke koje su za njega karakteristične postupno se savlađuju primenom različitih procedura fizikalne terapije. Gips ili druge metode imobilizacije primenjuju se, pri tom, za održavanje postignutog stanja; dobra vest je da se veliki broj deformiteta može korigovati samo na ovaj način. Ipak, postoje PEV koji se ne mogu izlečiti bez operativne procedure. Uglavnom je to neophodno u tri slučaja: onda kad lečenje nije započeto na vreme, zatim ukoliko nije bilo adekvatno uprkos blagovremenoj primeni, kao i kod deformiteta koji su takvog stepena (tip tri najčešće) i takve strukure da se ne mogu korigovati bez operacije. 

Ni u medicinskoj literature ni u praksi nema jedinstvenog stava o uzrastu u kome treba operativno lečiti pes equinovarus. Mišljenja variraju od procena da je neophodna rana hirurška intervencija, već od 15-tog dana života, do toga da treba sačekati nekoliko godina. Profesor Brdar smatra da hirurgiji treba pribeći posle dovoljno dugog i adekvatnog neoperativnog lečenja. Napominjući da i neoperativno lečenje ne može da bude bez ograničenja, naš sagovornik iznosi mišljenje da operativnom lečenju treba pristupiti nakon 6 do 12 nedelja neuspešnog neoperativnog lečenja, ili najkasnije do prohodavanja. Izbor procedure zavisi od uzrasta deteta, stepena deformiteta, korektibilnosti i uspešnosti prethodnih procedura. U mlađem uzrastu se radi na mekim tkivima. Koštane procedure se obavljaju u starijem uzrastu što, prema prof. Brdaru, treba izbeći ranim dijagnostikovanjem deformiteta, odnosno blagovremenim lečenjem na nivou mekih tkiva. 

Minimalno invazivna hirurgija

Hirurška metoda lečenja PEV se tokom istorije postupno razvijala i proširivala. Prof. Brdar izdvaja dva ključna momenta: kulminaciju hirurške opsežnosti uvođenjem McKay-ove tehnike 1977. godine, i kasniji povratak minimalno invazivnoj hirurgiji. 

Tehnika po McKay-u je podrazumevala totalno oslobađanje svih mekotkivnih prepreka i kompletno rešavanje deformiteta - jednom operacijom. Neposredno postugnuti rezultati bili su fascinantni, nastupilo je veliko oduševljenje i tehnika je primenjivana širom sveta pa i kod nas. Ali, u dečjoj ortopediji se, kako ističe prof. Brdar, pravi rezultati lečenja vide tek kad dete odraste. Kod nekih opsežno operisanih pacijenata su vremenom uočavani problemi kao što su hiperkorekcije, spušten svod stopala, zamaranje. Neki odrasli pacijenti su se žalili na bolove u stopalima. Hirurzi nisu imali adekvatno rešenje za ove probleme. Svojevremeno zdušno prihvaćenu McKay-evu tehniku počeli su kritički da procenjuju i da se sa rezervom odnose prema radikalnom hirurškom rešavanju PEV. Uzmičući, tragali su za manje invazivnim procedurama. 

Neophodna hirurška intervencija je, prema rečima prof. Brdara, negde između ekstenzivne i minimalno invazive tehinike i predstavlja prilagođavanje individualnom stepenu deformiteta stopala i uzrastu deteta. Savremeni princip je da se što manje ili što ređe pribegava hirurgiji, te se danas urođeni equinovarus hirurški leči uglavnom minimalno invazivnim metodama. Savremena hirurška terapija u osnovi se svodi na presecanje Ahilove tetive, u lokalnoj ili opštoj anesteziji. Procedura je kratka, jednostavna i, što je najvažnije, uspešna, a dete se kratko zadržava u bolnici. U uzrastu do devet meseci, ovu intervenciju je moguće primeniti u većini slučajeva deformiteta. Prethodno, dete treba da je neoperativnim tretmanom pripremljeno za operaciju na takav način da se obezbedi maksimalan uspeh lečenja minimalnom hirurgijom. Sledi imobilizacija u gipsu u trajanju od četiri do šest nedelja, a zatim održavanje postignutog stanja odgovarajućim aparatima (Denis- Brown aparat) ili cipelama koje se danonoćno nose tri meseca, i još dve do četiri godine samo noću. 

Ovako dugo “održavanje” neophodno je zbog toga što, kao kod svih urođenih deformiteta, postoji mogućnost recidiva (vraćanja deformiteta u prvobitno stanje). Cilj održavanja aparatima i cipelama je da se kostima stopala, kojih ima 26, obezbedi dovoljno vremena da se formiraju u novom, normalnom položaju i da dobiju normalan oblik. 

Primenom minimalno invazivne hirurgije očekuje se izlečenje urođenog PEV kod 80 odsto pacijenata, ističe prof. Brdar. Metoda je, inače, poznata još od 1963. godine, kad je italijanski ortopedski hirurg dr Ignacio Ponseti objavio rad o ovom načinu lečenja, ali brojnije pristalice stiče tek u novije vreme. Mnogi ga smatraju novim načinom lečenja.

Nesmetan normalan život

Dete sa blagovremeno i dobro lečenim pes equinovarus urođenim deformitetom imaće gotovo normalno stopalo. Roditelji treba da znaju, napominje prof. Brdar, da ono ne može biti idealno korigovano, identično zdravorođenom stopalu; ono je uvek nešto manje, što se naročito uočava kod jednostranih slučajeva, a potkolenica je uvek nešto tanja u poređenju sa zdravim stranom. Takođe, često se dešava da zaostane varus komponenta, ili povišen svod stopala, što je esteska razlika uslovljena stepenom deformiteta stopala, a koja naročito dolazi do izražaja u vreme puberteta i značajnija je za devojčice. 

Svakodnevni život deteta lečenog Ponsetijevim metodom je, međutim, nesmetan. Očekuje se da dete normalno pohađa školu, bez ikakvih ograničenja u pogledu sportskih aktivnosti, a u kasnijem uzrastu može normalno da radi, da se rekreira i da vozi automobil... Prof. Brdar sa puno ohrabrenja dodaje da je “neverovatno koliko deca lečena od PEV vole i igraju fudbal, i često šutiraju baš onom nogom koja je bila lečena”. 

Učestalost PEV u našoj zemlji je oko 3 na 1000 dece. Muškarci su dva puta češće pogođeni, a deformitet se javlja na oba stopala u oko 50 odsto slučajeva. U globalnoj učestalosti PEV, postoje varijacije prema rasi, regiji i polu pacijenta, i to od 0,57 do čak 6,8 na 1000 dece (na Havajima).