Lečenje prekomernog znojenja VATS metodom

Bezbednom hirurškom intervencijom do novog samopouzdanja

Hiperhidroza može da bude ozbiljan psiho-socijalni problem, ali se uspešno i trajno leči hirurškom inervacijom odgovarajućih znojnih žlezda. Metoda kojom se to postiže je relativno jednostavna, minimalno invazivna operacija koja se izvodi u jednodnevnoj hirurgiji, kaže dr Aleksandar Ristanović, specijalista grudne hirurgije

Dovoljno je samo nekoliko uzastopnih vrelih letnjih dana u gradu pa da nam pojačano znojenje stvori niz specifičnih problema koji remete raspoloženje na poslu, u saobraćajnoj gužvi, tokom večernjeg izlaska... Za većinu su to prolazne smetnje, ali za jedan broj ljudi je prekomerno znojenje stalni i nemali životni problem sa ozbiljnim psihološkim i socijalnim posledicama. Osobe kojima su dlanovi neprestano ovlaženi znojem izbegavaju da se rukuju, manje se druže, povlače se u sebe, što je samo jedan od takvih primera. Dr Aleksandar Ristanović, specijalista grudne hirurgije, zamenik načelnika Klinike za grudnu hirurgiju Vojnomedicinske akademije, kaže da i za tu vrstu tegoba postoji bezbedno i trajno rešenje. Problem hiperhidroze se, prema njegovim rečima, uspešno može rešiti relativno jednostavnom hirurškom intervencijom kojom se prekida inervacija odgovarajućih znojnih žlezda, video-asistiranom torakoskopskom simpatikotomijom (VATS); to je minimalno invazivna hirurška procedura nakon koje pacijent, već narednog dana, u punoj meri može da se vrati svakodnevnim životnim aktivnostima.

Dve vrste hiperhidroze

Prirodan proces znojenja neophodan je za uravnoteženje telesne temperature organizma. Rad znojnih žlezda kontroliše simpatički nervni sistem, odnosno dva lanca simpatičkih živčanih vlakana i njihovih ganglija (nervnih čvorova) koji se prostiru duž obe strane kičmenog stuba. Kod oko tri odsto ljudi javlja se, međutim, problem prekomernog znojenja - hiperhidroze - što je u većoj meri psiho-socijalni nego medicinski problem, ali dovoljno izražen da značajno remeti kvalitet života. 

Etiološki, pak, postoji značajna razlika između dve vrste hiperhidroze, primarne i sekundarne, koja uslovljava i način lečenja prekomernog znojenja. Takozvana primarna fokalna hiperhidroza fokusirana je na određene delove tela (dlanove, lice, pazušne jame), bez ikakvog uticaja na druge delove organizma; idiopatska je (nepoznatog uzroka), ali se smatra da ima naglašen nasledni faktor, odnosno da je za nju odgovoran autozomni recesivni gen, kao i da se sa roditelja na potomstvo prenosi u 25 do 50 odsto slučajeva. Sekundarna hiperhidroza se javlja po čitavom telu i posledica je nekih drugih bolesti (dijabeta, poremećaja regulacije hormona štitaste žlezde, tuberkuloze, karcinoida...).

Dr Ristanović ističe da se sekundarna hiperhidroza leči isključivo lečenjem osnovne bolesti dok se primarni fokalni oblik hiperhidroze vrlo uspešno i trajno leči uz pomoć VATS. Kandidati za ovu hiruršku intervenciju su pacijenti kod kojih su pomenute tegobe naglašene od ranog detinjstva i adolescencije, i koje ih ometaju u normalnom profesionalnom i društvenom životu. Ipak, najpre se preporučuju nehirurške metode lečenja kao što su: korišćenje kozmetičkih preparata (antiperspiranata), medikamenata za opuštanje glatkih mišića (antiholinergika) i sedativa. U određenim slučajevima pomaže i primena psihoterapije, kao i lokalna aplikacija botulinskog toksina. 

Značaj selekcije pacijenata

Torakoskopska simpatikotomija je hirurško presecanje simpatičkog nervnog lanca na određenom nivou, s ciljem da se prekine adrenergička i holinergička inervacija znojnih žlezda, odnosno da se eliminiše osetljivost na simpatičku stimulaciju. VATS se može izvesti i kroz jedan, ali se obično radi kroz dva do tri mala reza na bočnim stranama grudnog koša, kroz koje se plasiraju instumenti za rad i kamera sa optikom. Nakon prepoznavanja zvezdastog gangliona i simpatičkih lanaca, nervni putevi se presecaju na potrebnom nivou. Kod pojačanog znojenja lica (obraza) treba prekinuti simpatički lanac odmah iznad T2 gangliona. Većina stručnjaka smatra da je za prekomerno znojenje dlanova dovoljna elektrokoagulacija ganglija T2, za pazuh se presecaju i T3 i T4, a pri izrazitom znojenju pazuha nekad i T5. 

Intervencija se izvodi u opštoj anesteziji i traje od 30 do 60 minuta. Pacijent izlazi iz bolnice istog ili sledećeg dana, sa minimalnim postoperativnim ožiljcima, te normalan život i rad može da nastavi već sutradan, najkasnije nekoliko dana nakon operacije. 

            Operativni rizici i komplikacije su veoma mali, a izbegavaju se pre svega pravilnom selekcijom pacijenata i preciznim hirurškim radom. Dr Ristanović ističe ključni značaj dobrog dijagnostikovanja. Neophodno je da se potvrdi da li je zaista reč o primarnoj hiperhidrozi a ne o nekom drugom oboljenju. Za prepoznavanje tog stanja, očigledno je važno da ono ima određenu istoriju, te se VATS ne radi kod dece već kod pacijenata u starosnoj dobi između adolescencije i najčešće oko 40 godina starosti. U određenim slučajevima, VATS može da se primeni i kod starijih osoba, čak i kod žena u menopauzi, ali pod uslovom da postoji odgovarajuća anamneza, ona koja pouzdano potvrđuje da se hiperhidroza javlja još od mladalačkog doba. 

Odmah vidljiv rezultat

Uz dobru dijagnostiku, pravilnu selekciju pacijenata i korektan hirurški rad, komplikacije nakon VATS su retke i neznatne. U pojedinim slučajevima može da dođe do pojave takozvanog kompenzatornog znojenja (po leđima, bedrima, butinama), ali je ono manjeg intenziteta i pacijenti ga lakše podnose već samim tim što se ne javlja na dlanovima. Kompenzatorno znojenje je prolaznog karaktera i povlači se najkasnije za šest meseci. Dr Ristanović takođe napominje da se VATS ne preporučuje ljudima sa teškim bolestima srca i pluća.

            Većina pacijenata je, nakon torakoskopske simpatikotomije, veoma zadovoljna dobijenim rezultatom, a to je pre svega osećaj jednog novog samopouzdanja, nakon buđenja iz anestezije sa suvim dlanovima i pazušnim jamama. Izuzetan psihološki značaj ima i činjenica da je, uz pomoć VATS, problem prekomernog znojenja trajno rešen. Sve ostale metode lečenja hiperhidroze, kao što su dijetetski režim ishrane i različiti dermatovenerološki i kozmetički tretmani ili ubrizgavanja botoksa, uglavnom daju korisne ali ipak privremene rezultate. 

Iako je torakoskopska simpatikotomija hirurška metoda, VATS je minimalno invazivna intervencija bez neželjenih dejstava na druga tkiva ili organe, a karakterišu je i mali hirurški rez, dobar kozmetski efekat i minimalan postoperativni bol. Kao i većina drugih minimalno invazivnih operacija, obavlja se u takozvanoj jednodnevnoj hirurgiji te su kratka hospitalizacija i brz oporavak takođe od velikog značaja pri opredeljivanju pacijenata za ovu vrstu lečenja.

Duga istorija VATS

Zanimljivo je da lečenje hiperhidroze datira još iz 18. veka. Engleski romanopisac tog vremena Čarls Dikens, u jednoj svojoj noveli, opisao je simptome pojačanog znojenja na dlanovima, uzrokovanog socijalnim problemima, a prva hirurška simpatikotomija izvedena je 1889. godine, na nivou vrata, radi lečenja epilepsije. 

Kao terapija primarne hiperhidroze, simpatikotomija nije bila šire prihvaćena sve do nedavno, odnosno do pojave endoskopskih metoda, ranih devedesetih godina prošlog veka, i globalnog trenda minimalno invazivne hirurgije. Dr Čendler iz Alabame (SAD) je 1992. prikazao slučaj dorzalne simpatikotomije i gangliektomije, zbog posttraumatskog bolnog sindroma, što je izvedeno uz pomoć video-torakoskopa. Metoda postaje sve prihvaćenija u Švedskoj, gde Kles i Drot publikuju svoje iskustvo lečenja 130 pacijenata sa hiperhidrozom dlanova, i gde je organizovan prvi internacionalni simpozijum o torakoskopskoj simpatikotomiji. Danas gotovo da nema ozbiljnije grudno-hirurške ustanove u svetu koja ne primenjuje VATS.