Savremene dijagnostičke metode u gastroenterologiji
Što sofisticiranija endoskopija – to manje hirurgije
Endoskopska kapsula i endoskopska ultrasonografija samo su neke od sofisticiranih endoskopskih metoda koje su omogućile pregled kompletnog tankog creva, kao i biopsiju pankreasa i nedostupnih limfnih žlezda. Od kako se endoskopija koristi i u terapijske svrhe, pacijenti su pošteđeni mnogih hirurških zahvata, kaže prof. dr Aleksandra Pavlović Marković, načelnik Odeljenja I (za endoskopsku dijagnostiku) Klinike za gastroenterohepatologiju KCS
Endoskopija je vizuelna pretraga unutrašnjosti šupljih organa korišćenjem endoskopa kojim se, za razliku od drugih tehnika medicinskog imidžinga, ulazi direktno u posmatrani organ. U gastroenterologiji, savremene endoskopske metode pružaju uvid u kompletan gastrointestinalni trakt: gornja endoskopija, ili gastroskopija, u stanje jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva (ezofagogastroduodenoskopija), kolonoskopija u stanje debelog, a enteroskopija u stanje tankog creva. Prof. dr Aleksandra Pavlović Marković, internista gastroenterolog, načelnik Odeljenja I (endoskopske dijagnostike) Klinike za gastroenterohepatologiju Kliničkog centra Srbije, konsultant Bel Medic-a, naglašava da je endoskopiju danas moguće obaviti čak i kroz celo tanko crevo koje je klasičnom endoskopu bilo nedostupno, i to uz pomoć bežične kapsule opremljene kamerom, kao i takozvanom double balloon enteroskopijom. Sa više od dve hiljade interventnih endoskopija obavljenih na najvećoj švajcarskoj univerzitetskoj klinici Inzelšpital (Inselspital), u Bernu, gde je i doktorirala, prof. Pavlović Marković je jedna od retkih medicinskih stručnjaka kod nas obučena da, pored pomenutih endoskopskih metoda, primenjuje i takozvanu rektalnu endosonografiju, koja se ubraja u najsofisticiranije endoskopije.
Endokapsula i endoskopska ultrasonografija
Endoskopska kapsula je neinvazivna dijagnostička metoda koja se u svetu koristi od 2001. godine. Pregled se izvodi uz pomoć sićušnog endoskopskog aparata veličine običnog kapsuliranog leka, koji pacijent proguta, i prirodnim putem izbaci iz crevnog trakta. Dok „putuje“ kroz digestivni sistem, kamera smeštena u kapsuli prikuplja podatke koji se kasnije kompjuterski obrađuju i tumače. Kapsula se koristi isključivo za dijagnostikovanje bolesti tankog creva, bez mogućnosti terapijske primene, ali se intenzivno radi na njenom unapređivanju. U budućnosti bi, kako najavljuju inženjeri, mogla da posluži i za biopsije, kao i u interventne svrhe i druge slične intervencije. U svetu je od 2005. godine u primeni još jedna, vrlo sofisticirana endoskopska procedura za dijagnostički uvid u tanko crevo - double baloon enteroskopija - koja omogućava da se endoskop usmerava i njime zađe duboko u tanko crevo.
Među metode novijeg datuma ubraja se i endoskopska ultrasonografija (endoskopski ultrazvučni pregled), koja omogućava i biopsiju pankreasa i nedostupnih limfnih žlezda, pa time i histološku potvrdu karcinoma pankreasa i procenu njegove proširenosti. Ova metoda, koju prof. dr Pavlović Marković u KCS obavlja od 1999. godine, kombinuje primenu endoskopske tehnike i ultrazvuka i, zahvaljujući savremenoj aparaturi, može da se primenjuje i u dijagnostičke i u svrhu uzimanja uzorka tkiva (biopsije). Izvodi se endoskopom na čijem vrhu se nalazi ultrazvučni aparat. Upotrebom radijalne ultrazvučne sonde, u dijagnostičkom postupku, iz želuca i dvanaestopalačnog creva mogu da se posmatraju i zidovi okolnih organa i žlezda. Takođe, upotrebom linearne sonde, istom metodom može da se obavi i biopsija okolnih tkiva, najčešće pankreasa, u svrhu diferencijalne dijagnoze između pankreatitisa i karcinoma pankreasa. Na ovaj način može da se uradi stažiranje tumora pankreasa, jednjaka, želuca i duodenuma, i na taj način terapija adekvatno primeni.
Rektalna endosonografija je, pak, kombinacija endoskopske i ultrazvučne metode koja omogućava vizualizacije svih slojeva završnog dela debelog creva, te je veoma značajna za praćenje tumora rektuma. Prvi put se pojavila 1956. godine da bi, nakon usavršavanja, 1983. bila uvedena u redovnu gastroenterološku praksu kao metoda koja omogućava i stepenovanje tumora, što je od najvećeg značaja za određivanje adekvatne terapije. Rektalna regija je, prema rečima prof. Pavlović Marković, specifična po tome što operativni zahvat kojim se odstranjuje karcinom postavljen nisko u debelom crevu može da zahteva i izvođenje terminalne kolostome („kese“ na prednjem trbušnom zidu). Rektalnom endosonografijom, pak, može da se procenjuje i težina tumora, odnosno njegova lokalna raširenost i da se na osnovu toga odredi da li je prethodno potrebno preoperativno zračenje, kao i da li hirurška intervencija može da se obavi bez izvođenja terminalne kolostome, i tako pacijentu postoperativno omogući normalno crevno pražnjenje.
Metoda rektalne endosonografije se takođe primenjuje za procenjivanje mogućnosti pojave recidiva, i za praćenje dobroćudnih tumora (polipa) koji, u zavisnosti od tipa i veličine, imaju maligni potencijal. Na osnovu podataka koje pruža ova metoda, može se odlučivati da li je polip moguće ukloniti endoskopski ili je za to ipak neophodna operacija. Indikacija za pregled rektalnom endosonografijom je i nemogućnost kontrolisanja crevnog pražnjenja jer se njome može proceniti očuvanost analnih kružnih mišića (sfinktera).
Terapijska primena
Mnogi pacijenti pošteđeni su operativnih zahvata od kako se endoskopija primenjuje i u terapijske svrhe. Kao prvu i osnovnu indikaciju za lečenje uz pomoć endoskopa prof. Pavlović Marković izdvaja krvarenje. Ukoliko se krvarenje javi u gornjim delovima gastrointestinalnog trakta - kao krvareći čir, ili gastritično krvarenje izazvano uzimanjem andola i nesteroidnih antireumatika - ono se može zaustaviti tako što se, kroz radni kanal endoskopa, ubrizga neko od sklerozantnih sredstava (etilski sklerol ili adrenalin). Na ovaj način krvarenja se zaustavljaju u najvećem broju slučajeva, čak u više od 90 odsto, osim u slučajevima arterijskih krvarenja koja zahtevaju hiruršku intervenciju.
Ekstrakcije stranih tela, odnosno vađenja slučajno progutanih predmeta takođe se mogu obaviti endoskopski, uz pomoć dodatnih instrumenata koji se uvode kroz endoskop, što se ranije moglo izvesti jedino hirurškim putem. Indikacije su i suženja u digestivnom traktu, bilo da su posledica postojanja karcinoma ili da je reč o takozvanom megaezofagusu ili ahalaziji jednjaka (spazam donjeg ezofagealnog sfinktera). Endoskopijom može da se izvodi i dilatacija (proširivanje) ili bužiranje digestivnih puteva. I tada se koriste dodatni instrumenti, najčešće baloni, ili bužije od posebnih plastičnih masa. U pacijenata sa karcinomom jednjaka, endoskopskim putem se može plasirati stent, mali metalni ili plastični instrument koji pacijentu omogućava da uzima hranu. Kad obolelog iz bilo kog razloga nije moguće operisati, to je metoda koja pacijentu omogućava komforniji život.
Teškim neurološkim pacijentima, koji nisu u stanju da gutaju, endoskopski se plasira takozvana perkutana gastrostoma (PEG), koja ima niz prednosti u odnosu na klasičnu hiruršku gastrostomu; reč je o otvoru na prednjem trbušnom zidu koji služi za privremeno ili trajno hranjenje bolesnika. Pacijentima sa akutnim pankreatitisom, inače vrlo teškim stanjem, endoskopska metoda omogućava ishranu posredstvom takozvanih jejumalnih sondi, koje se kroz nos plasiraju do dubokog dela tankog creva (jejuma).
Kod varikoziteta - proširenih vena jednjaka koje su posledica ciroze jetre bilo koje etiologije - njihova česta krvarenja mogu da se zaustave endoskopskim putem, uvođenjem specijalnih gumica koje se stavljaju na vene jednjaka.
Među posebno važne endoskopske metode prof. dr Aleksandra Pavlović Marković ubraja endoskopsku retrogradnu holangiopankreatografiju, dijagnostičko - terapijsku metodu koja kombinuje korišćenje endoskopije i fluoroskopije, odnosno endoskopsko unošenje kontrasta u zajednički žučni i pankreasni kanal, i istovremeno rendgensko snimanje. Metoda omogućava njihov pregled i eventualno otkrivanje stenoza (suženja) koja se mogu lečiti endoskopskim plasiranjem stentova, odnosno oslobađanjem odvoda žuči. Ukoliko pacijent ima kamenac u žučnoj kesi i žučnom putu, hirurška intervencija može da se izbegne papilotomijom, to jest endoskopskim zasecanjem papile, što glavni žučni vod oslobađa kamena. Najčešće je reč o pacijentima sa opstruktivnim ikterusom, odnosno «žuticom» koja je posledica opstrukcije žučnih puteva.
Pankreasne ciste, šuplje tumorozne formacije koje nastaju kao posledice zapaljenja ili tumora, takođe se mogu drenirati na endoskopski način. Putem endoskopske ultrasonografije se, preciznije rečeno, ulazi u duodenum i postavlja drenažni stent, koji pankreasnu cistu drenira u dvanaestopalačno crevo.
Nizu najsavremenijih endoskopskih terapijskih procedura prof. Pavlović Marković dodaje i polipektomiju, odstranjivanje polipa koje se obavlja tokom endoskopskog pregleda pacijenta. Polipektomijom se kod velikog broja pacijenata potpuno prevenira karcinom. U pacijenata sa polipima, izraslinama benigne prirode koji mogu maligno da se izmene, krvare i opstruišu digestivni put, taj zahvat se radi preventivno. Polipi se najčešće nalaze u debelom crevu, a odstranjuju se sečenjem endoskopskim putem, takozvanom elektroresekcijom (sečenjem strujom). Štaviše, endoskopski mogu da se izvode i mukozektomije, elektroresekcije ranih karcinoma ukoliko su oni lokalizovani u površinskom delu zida creva, u mukozi (sluznici).
