Torakalna onkologija

Rak pluća se leči…

Kao i neke druge maligne bolesti, blagovremeno dijagnostikovan rak pluća danas može da se prevede u hroničnu bolest, i u određenim slučajevima može da se leči novim target lekovima i imunološkom terapijom, kaže prof. dr Nevena Sečen, pneumoftiziolog i pulmolog onkolog

Rak pluća (karcinom bronha), jedan od najučestalijih malignih tumora, u 90 odsto slučajeva javlja se kod dugogodišnjih pušača. Ovaj opominjući podatak ukazuje na najveći faktor rizika za razvoj te bolesti, ali istovremeno potvrđuje i tezu Svetske zdravstvene organizacije (SZO) da se na mnoga onkološka oboljenja, pa i na ovo najsmrtonosnije, može delovati preventivno. I prof. dr sci. med Nevena Sečen, pneumoftiziolog, pulmolog i onkolog, načelnik Odeljenja za dijagnostiku i terapiju karcinoma bronha na Klinici za pulmološku onkologiju Instituta za plućne bolesti Vojvodine, ističe značaj preventivnog delovanja, prestankom pušenja kada je o pojedincima reč, i akcijama kompletnog društva na iskorenjivanju ove štetne navike. Preventivni sistematski pregledi sa radiološkim snimanjem pluća (niskodoznim CT grudnog koša) takođe bi pomogli da se ova podmukla bolest, koja u ranim fazama razvoja ne daje simptome, otkriva i leči na vreme. Kao i mnoge druge maligne bolesti, ukoliko je blagovremeno dijagnostikovan, i rak pluća se danas može prevesti u hroničnu bolest i, u određenim slučajevima, može da se leči novim, target lekovima i imunološkom terapijom. 

Faktori rizika i simptomi

Bolest je vrlo podmukla, dodaje prof. Sečen. Ima naglašenu sklonost ka brzom širenju (metastaziranju) u okolna tkiva i druge delove tela, ali bez blagovremenih simptomskih signala pa, kad se dijagnostikuje, često već ima udaljene metastaze. Upravo zbog toga je rak pluća, i na globalnom nivou, vodeći maligni uzrok smrtnosti muškaraca, kod kojih je i četiri puta zastupljeniji, i treći uzrok smrtnosti kod žena, posle raka dojke i kolorektalnog karcinoma. Plućna kancerogeneza traje, inače, oko 20 godina, te je starosni vrhunac oboljevanja od raka pluća u sredovečnom životnom dobu između 40 i 60 godine, i kasnije. Prema podacima SZO iz 2012. godine, karcinom bronha je dijagnostikovan kod 1,8 miliona ljudi u svetu, a umrlo ih je 1,6 miliona. Brojke veoma variraju od zemlje do zemlje, sve u zavisnosti od raširenosti navike pušenja. Srbija je u vrhu zemalja sa brojem obolelih od raka pluća, što je upravo u vezi sa pušenjem. Vojvodina, na primer, sa populacijom od oko dva miliona stanovnika, mesečno registruje 150 novootkrivenih bolesnika sa karcinomom bronha. 

Podaci o incidenci raka pluća variraju i kroz vreme, sve u korelaciji sa pušenjem industrijskih cigareta, pa se ta raširena navika zato smatra najvećim faktorom rizika za razvoj raka pluća. Prof. Sečen dodaje da se upozorenje odnosi i na pasivno pušenje jer se među obolelima uvek nađe i određen broj osoba koje nikada nisu pušile, ali su godinama bile izložene duvanskom dimu pušača, u kući ili na poslu. Aerozagađenje i, uopšte, svaka izloženost inhalatornim toksinima, što je karakteristično i za neka zanimanja (rad sa naftom i njenim derivatima, na primer) takođe pogoduje razvoju ove bolesti. Stres je, prema rečima prof. Sečen, veoma značajan faktor rizika. 

U ranoj asimptomatskoj fazi razvoja raka pluća, kada lečenje može biti najuspešnije, najčešće nema upozoravajućih znakova pa se najveći broj slučajeva karcinoma bronha otkriva slučajno. Alarmantniji, specifični simptomi, kao što su uporan i neuobičajen kašalj, izmenjen “pušački” kašalj, ili krv u iskašljaju (hemoptizije), otežano disanje i bol u grudima, javljaju se, na žalost, tek kad je bolest već u poodmaklom stadijumu. Gubitak apetita, malaksalost, gubitak telesne mase i depresija simptomi su opšteg tipa kojima pacijenti ne pridaju veću pažnju s obzirom na to da se javljaju i u mnogim drugim stanjima. Ukoliko se, pak, jave bolovi u koštano-zglobnom sistemu, a posebno kad pacijent sa faktorima rizika ima bol u ramenu, odmah treba rendgenski snimiti pluća. Prof. Sečen objašnjava da se često javlja i takozvani Pancoast tumor, koji zahvata plućni parenhim i koštano tkivo, te da nije reč o metastazi već o svojevrsnom primarnom tumoru koji se javlja u plućnom vrhu i automatski se širi na obližnju koštanu strukturu izazivajući bol u ramenu. Specijalisti fizikalne medicine dobro su upoznati sa dvostrukom prirodom ovog simptoma kako bi se izbeglo da oboleli od Pancoast tumora dobiju pogrešnu dijagnozu i na fizikalnoj terapiji izgube dragoceno vreme. 

Bronhoskopija - ključ dijagnostike

Za tumore pluća nema senzibilnih i sigurnih tumorskih biomarkera te se pulmologija na njih ne oslanja. Osnovni dijagnostički postupak je bronhoskopija, metoda koja pruža podatke o stanju sluznice bronhijalnog stabla. Bronhoskopija je danas vrlo jednostavna intervencija koja se radi rutinski, kaže prof. Sečen, bez obzira na to što se smatra invazivnom. Izvodi se u kratkotrajnoj opštoj ili u lokalnoj anesteziji, uz pomoć fleksibilne optičke aparature, bronhoskopa, koji se uvodi kroz nos ili usta. Prosečno traje od 10 do 15 minuta. Ukoliko je sluznica bronhija izmenjena, sa mesta promene se odmah uzimaju isečci (biopsija) koji se podvrgavaju patohistološkoj kontroli, a istom prilikom se određenim kateterima može ući i u plućni parenhim radi uzimanja uzoraka sa mesta infiltracije tumora, ili sa tumorski tipičnih mesta. 

Bronhoskopija je osnovno dijagnostičko sredstvo torakalne onkologije, ali uvek treba da joj prethode dijagnostički postupci kao što su pregled plućne funkcije (spirometrija, telesna pletizmografija, kao i gasne analize arterijske krvi) i medicinski imidžing (standardni PA snimak pluća, i/ili CT grudnog koša) koji, prethodno, mogu da ukažu na postojanje promena na plućima. Ali, i onda kad je rendgenski snimak pluća sasvim uredan, bronhoskopiju obavezno treba uraditi u slučajevima kad postoje simptomi specifični za rak pluća, dodaje prof. Sečen. Pre bronhoskopije se radi skenerski (CT) pregled grudnog koša zato što mnoge plućne promene mogu da promaknu na standardnom PA (rendgenskom) snimku pluća ako se superponiraju (preklope) sa srčanom siluetom ili sa rebrima. Magnetna rezonanca (MR) se ne koristi u dijagnostikovanju plućnih bolesti zato što najbolje prikazuje kompaktna tkiva - dok je plućno tkivo (parenhim) vazdušasto, rastresito - ali MR može da pomogne u slučajevima kad treba utvrditi promene na krvnim sudovima pluća, koštanim strukturama ili limfnim čvorovima. 

Proširena dijagnostika neophodna je kad postoji sumnja da karcinom bronha metastazira. Metastaze su vrlo česte u abdominalnim organima, jetri i nadbubregu, te se rutinski radi ultrazvučni pregled gornjeg abdomena; ukoliko pacijent ima neurološke ispade, dijagnostika se proširuje na CT i magnetnu rezonancu glave. 

Oblici lečenja

U lečenju raka pluća izbor terapije zavisi od histološkog tipa i molekularnih karakteristika tumora, od stadijuma bolesti, lokalizacije, kao i od opšteg zdravstvenog stanja obolelog. Rano otkrivanje ove maligne bolesti je od posebnog značaja za uspešnost lečenja, pa stoga prof. dr Sečen još jednom naglašava potrebu za redovnim sistematskim pregledima. U ranoj, asimptomatskoj fazi, rak pluća se često otkriva pri nekom rutinskom RTG snimanju, obično u redovnim godišnjim zdravstvenim kontrolama. Ukoliko bolest i počne da se razvija u toku od godinu dana, to može da bude manja tumorska promena koja se (prema TNM) klasifikuje kao prvi i drugi stadijum, što su faze u kojima može uspešno da se leči, tvrdi prof. dr Sečen. 

Danas je u celom svetu cilj torakalne onkologije da karcinom bronha prevede u hroničnu bolest i da se leči kao hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP) i druga hronična oboljenja. To se može postići samo ukoliko se rak pluća otkrije u ranom stadijumu i ako se primeni takozvani multimodalni način lečenja - i hirurgija, i hemioterapija, i radioterapija. Takođe, veoma je važno da je oboleli pod stalnom lekarskom kontrolom, s ciljem da se brzo reaguje u slučaju pojave određenih simptoma i pacijent prevede u stabilno stanje. 

Karcinom bronha se deli u dve histološke grupe: mikrocelularni i nemikrocelularni karcinom. Mikrocelularni karcinom bronha, koji se javlja u oko 15 odsto od ukupnog broja tumora pluća, smatra se sistemskom bolešću koja, u momentu postavljanja dijagnoze, već ima udaljene metastaze. Osnovni oblik lečenja ovog tipa raka pluća je hemioterapija, pri čemu oboleli uglavnom odlično reaguju na hemio i radioterapiju upravo zbog toga što je mikrocelularni karcinom bronha visokomalignog potencijala; vrlo brzo može da dođe i do kompletnog odgovora na terapiju ali se, na žalost, vrlo brzo razvija i relaps. Prema svim svetskim vodičima za lečenje raka pluća koje, kako napominje prof. Sečen, koriste i naši torakalni onkolozi, najbolji efekat se postiže kombinovanom hemioradioterapijom a, ukoliko ima bilo kakvog odgovora na terapiju, indikuje se profilaktično zračenje glave. Cilj je da se zauzda razvoj metastaza u mozgu, koje kod mikrocelularnog karcinoma bronha veoma brzo napreduju. 

Nemikrocelularni karcinom bronha javlja se u oko 85 odsto od ukupnog broja tumora pluća, u prvom i u drugom stadijumu. Leči se hirurškim uklanjanjem tumora, ukoliko pacijent nema komobirditete koji bi kontraindikovali operaciju. U trećem A stadijumu, multimodalno lečenje omogućava da se bolest dovede u stadijum operabilnosti. U trećem B, lokalno uznapredovalom stadijumu bolesti i u četvrtom stadijumu je, zahvaljujući savremenoj terapiji, lečenje znatno bolje nego ranije. 

Tri histološka tipa iz grupe nemikrocelularnih karcinoma bronha - adenokracinom, skvamozni i makrocelularni - takođe su od značaja za izbor terapije, ali novina u lečenju na koju ukazuje prof. Sečen jeste genetska komponenta, odnosno određivanje molekulskog profila tumora, što omogućava da se oboleli leče najsavremenijim terapijama, target i imunoterapijom. Pored klasične histopatološke analize, iz isečka tumora danas mogu da se odrede mnogi novi parametri kao što su: molekularne karakteristike tumora, ekspresija pojedinih gena i genske mutacije. Kod dijagnoze adenokarcinoma, na primer, rutinski se određuje molekulski profil na receptore epidermalnog faktora rasta (EGFR - Epidermal growth factor receptors), odnosno genske mutacije EGFR. Utvrđuje se i postojanje ALK translokacije i ROS gena. Ukoliko su prisutne, može da se primenjuje biološka terapija, inhibitorima EGFR, ALK ili ROS. U uznapredovalom stadijumu adenokarcinoma bronha primenjuje se i imunoterapija, koja zahteva da se prethodno utvrdi ekspresivnost određenih gena, PD-1 i PDL1. 

Prognoza bolesti

Kakve su mogućnosti da se karcinom bronha prevede u hronično stanje? Prof. Sečen kaže da današnja medicina zasnovana na činjenicama (evidence based medicine) pokazuje da svaki stadijum ove bolesti ima svoj procenat preživljavanja obolelih na dve godine i na pet godina. Reč je o proseku, napominje prof. Sečen, što znači da neki oboleli žive i kraće, a neki i duže. Oboleli koji žive duže - lekari ih nazivaju “pobednicima” - smatraju se pacijentima u hroničnom stadijumu bolesti. To su osobe kod kojih je rak pluća dijagnostikovan mnogo godina ranije, koje su prošle kroz sva lečenja i koje moraju redovno da se kontrolišu, bar jednom godišnje, ili da se jave svom torakalnom onkologu pri prvoj pojavi nekih simptoma. 

Sa rakom pluća se živi bez paranoje, ali na oprezu. Maligne ćelije mogu da budu u latenciji, objašnjava prof. dr Sečen, kao “spavajući” tumori koji mogu da se aktiviraju nekim od “okidača” kao što su viremija ili stres, čak i 20 godina kasnije. Novina u patologiji raka pluća je to da se baš kod dugoživećih obolelih, koji su podvrgavani citostatskoj terapiji i zračenju, mogu javiti novi primarni tumori, takozvani metahroni tumori. Statistički je pokazano da su osobe, lečene od jednog vida karcinoma, pod većim rizikom da obole od novog primarnog tumora u odnosu na osobe koje nisu bolovale od malignih bolesti. 

Pored imperativnog prestanka pušenja, oboleli od raka pluća treba da pokušaju da usvoje zdrave životne navike: što više boravka u prirodi, uz umerenu fizičku aktivnosti i uravnoteženu ishranu bez masnoća. Posle obroka koji ne treba da uključuju meso grilovano na ćumuru, kao ni konzerviranu i usoljenu hranu, preporuka je sveže povrće, prvenstveno u sirovom stanju. Nije zabranjena ni čaša vina, dodaje prof. Sečen. Ali, samo čaša dnevno!